TEG指导输血

合理 有效 输注成分血制品 血栓弹力图应用介绍,“血荒”将长期存在，节约用血需“精益求精”,全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。,2,传统凝血检测的局限,检测样本为血浆，APTT和PT检测过程中无血细胞参与 纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定 不能预测血栓风险 检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估,临床需要有效的检测手段检测复杂的凝血状态！,传统凝血检测的局限性：,基础凝血知识介绍新的细胞学机制 进一步认识到血小板的作用,体内凝血反应是极其复杂的反应过程新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用,4,Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389,传统凝血检测的局限,检测样本为血浆，APTT和PT检测过程中无血细胞参与 纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定 不能预测血栓风险 检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估,临床需要有效的检测手段检测复杂的凝血状态！,传统凝血检测的局限性：,血栓弹力图检测（TEG）,TEG是什么？TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,9,TEG 是什么？TEG图形介绍,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,11,TEG 能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,12,TEG 能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,TEG 指导成分血输注管理,13,TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量,14,J Card Surg 2009;24:404-410,224例患者,110例患者基于临床医生判断和传统检测输血,114例患者基于TEG结果指导输血,随机,前瞻性随机对照研究,入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损,临床组当血小板计数小于100,000/L时给输血小板当PT14s、APTT1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25 mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白,TEG组R14mm21mm28mm 4FFPMA7.5% 抑肽酶,TEG减少心外科同种异体用血,Anesth Analg 1999;88:312-9,使用TEG指导合理用血，显著节约用血,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,美国麻醉医师联合会输血指南-2006术中、术后失血和输血的管理观察术野和凝血功能检查麻醉医生和手术医生都应该观察术野是否发生弥漫性微血管出血(凝血功能障碍)。还应观察吸引罐、手术纱布和引流量。凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。,中华医学会麻醉分会围手术期输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用英国输血及麻醉师大出血管理指南-2010 处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,严重创伤出血处理的欧洲指南(2010年）诊断和监测失血程度 监测创伤后凝血病的常规指标包括工NR 、AP T 、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以工N-R 和APT 来指导止血治疗。(1C ) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理 如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制, 应停止使用抗纤溶药物。(2C),ACCF/AHA Guideline Update,AAGBI Guideline 2010,Immediate actions in dealing with a patient with massive haemorrhage If available, undertake near-patient testing e.g. TEG or ROTEM.Antifibrinolytics Accelerated fibrinolysis can be identified by laboratory assay of d-dimers or fibrin degradation products, or by use of coagulation monitors such as TEG or ROTEM.,20,Anaesthesia, 2010, 65, pages 11531161,Interpretation of laboratory tests PT: Correcting PT to within 1.5 of normal may not be an appropriate target in many situations. INR: is not an appropriate test in massive haemorrhage. aPTT: Correcting to 1.5 times normal is not necessarily an appropriate strategy because haemostatic failure may already be significant at this level. If whole blood point of care testing is used, a protocol for blood product usage based on thromboelastogram (TEG ROTEM) results should be agreed in advance.,21,Anaesthesia, 2010, 65, pages 11531161,AAGBI Guideline 2010,EACTS Audit and Guidelines Committee 2008,22,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 7392,Updated European guideline 2010,23,Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52,24,Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52,Updated European guideline 2010,25,2010,临床病例,临床申请200mL血浆输注TEG检测：凝血功能正常，建议临床医生重新评估患者凝血功能,临床病例,临床申请400mL血浆输注TEG检测：血小板不足或功能低下，建议临床结合临床状况输注血小板,临床病例,临床申请200mL血浆输注TEG检测：凝血活性高，建议结合临床进行抗凝治疗,CABG病例指导成份输血案例,患者由于血小板功能低下，术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血临床医生根据TEG所测MA值降低，遂给予1单位的血小板 患者渗血缓解,29,CABG病例避免不必要的输血,使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下输注2单位的血小板 本案没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53.7，血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血,30,TEG 诊断纤溶亢进,31,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常术中失血1000ml，给予2个单位悬红液,32,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态,33,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,34,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,35,5h后，TEG恢复正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,36,TEG 能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,TEG 能做什么？肝素酶杯测试,37,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,案例一,4月2日10：30患者出现气管插管出血，检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常？为什么还在出血？申请输血？,38,案例一,行TEG检测,39,案例一,反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯检测和普通杯检测患者明显是一位体内有肝素残留的患者,40,案例一,虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白；使用后行TEG患者的出血停止。,41,TEG 判断术后患者出血原因,42,TEG 评估二次手术几率,连续监测了270例手术后的ICU的患者；通过TEG 检测发现其中35例TEG表现为正常图形，但是持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血）均给予再次手术，其中34例均证实了确是血管原因的出血。并且证实：ICU的患者通过TEG检测为低凝，根据TEG的输血建议给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。,ISBT Science Series(2007)2, 159167,案例-手术原因出血,TEG显示：血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。排除vWF因子缺乏后，考虑为外科原因出血。,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,46,TEG血小板图检测原理,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA),血小板功能,TEG显示：血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。排除vWF因子缺乏。考虑为外科原因出血。,案例一,患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天,临床症状：手术切口处出血,TEG检测结论：