血液CTGU2

（一）血小板的生理特性 the physiological properties of platelets,1. 粘附 adhesion 血小板粘着于其它物质表面的过程称为粘附（adhesion）， 在体内主要粘附于胶原上。 参与血小板粘附的主要成分包括血小板膜糖蛋白（glycoprotein, GP）、内皮下组织和血浆成分。内皮下成分主要是胶原纤维， 血浆成分主要是vWF（Von Willebrand factor）和纤维蛋白原。 vWF是血小板粘附于胶原纤维上的桥梁 在血小板膜糖蛋白与vWF或纤维蛋白原结合过程中需要Ca2+的参与 蛋白激酶C抑制剂可抑制粘附反应。,2. 聚集 aggregation 血小板之间相互粘附在一起的现象称为聚集 生理性致聚剂: ADP、肾上腺素、5羟色胺、组胺、胶原、凝血酶、 前列腺素类物质等； 病理性致聚剂: 细菌、病毒、免疫复合物、药物等。 血小板聚集: 第一聚集时相：迅速、可逆、由低浓度致聚剂引起 第二聚集时相：缓慢、不可逆、内源性ADP引起,（1）ADP adenosine diphosphate（2）血栓烷A2 thromboxane A2，TXA2,（3）胶原 collagen 胶原是一种很强的致聚剂，胶原引起血小板出现迅速不可逆的聚集，这可是由于胶原作用于血小板能迅速引起内源性ADP 的释放和TXA的形成有关。 胶原引起的血小板聚集和释放反应同时发生。（4）凝血酶 thrombin 凝血酶也是一种较强的致聚剂， 它与ADP相似， 也呈剂量依赖关系。,NO,3. 释放 release 血小板受到刺激后， 将贮存在致密体、-颗粒或溶酶体内的许多物质排除的现象, 称为血小板释放。 致密体释放的物质主要有ADP、ATP、5羟色胺、Ca2+； -颗粒中释放的物质主要有-血小板巨球蛋白、血小板源性生长因子（PDGF）等； 溶酶体释放的物质主要是酸性蛋白水解酶和组织蛋白水解酶。 引起血小板释放的机制还不完全清楚，目前认为可能与血小板内Ca2+浓度以及微管环状带和骨架蛋白的收缩有关。,生 理 性 止 血(physiological hemostasis),正常情况下，小血管破损后引起的出血在几分钟内会自行停止，这种现象称为生理性止血。 基本过程： （1） 血管收缩（2） 血小板血栓形成（初步止血）（3） 血液凝固（加固止血）,（二）血小板在生理性止血中的作用 the platelets role in the physiological hemostasis,血小板激活是指血小板在刺激物的作用下发生变形、粘附、聚集和释放反应。 血小板一旦被激活，便会立即引起血小板内Ca2+浓度升高、cAMP浓度降低以及骨架蛋白网的重组和构建，血小板膜纤维蛋白受体表达等一系列生化反应；同时血小板失去盘状外形，出现粘性变形。,粘附于内皮下组织的血小板通过释放一些物质以及磷脂代谢产物，引起血小板聚集，形成松软的血小板止血栓， 从而实现初期止血功能（也称为第一期止血）。 在第一期止血阶段形成的血小板止血栓以及血管损伤暴露的组织因子可启动凝血过程，形成纤维蛋白网，共同完成加固止血（也称为第二期止血）。,图3-6 生理性止血过程示意图,损害性刺激神经反射血管肌源性收缩,血小板在凝血过程中的作用： 激活的血小板为凝血因子提供磷脂表面, 参与内源性和外 源性凝血途径中因子X和凝血酶的激活。 血小板膜表面吸附有许多凝血因子，如纤维蛋白原、 FV、FXI、FXIII等, 这些因子的相继激活可加速凝血过 程。 据估计， FXa与血小板结合后，催化凝血酶原转变 成凝血酶的速度可增加300000倍。 血小板激活后，释放颗粒中的内容物(如-颗粒中的纤 维蛋白原)可增加纤维蛋白的形成, 促进血凝的过程。 血凝块中的血小板还有伪足伸入纤维蛋白网, 血小板内收缩蛋白的收缩使血凝块收缩, 挤出其中的血清而成为坚实的止血栓, 牢固地封住血管破损处; 起到加固止血的作用。,血小板有以下止血功能：（1）粘附：由内皮下组分、vWF和血小板糖蛋白I -(GPI -)参与；（2）聚集：依赖GP /a、纤维蛋白原（Fg）；（3）释放：ADP/ATP/-TG/PF /TSP和P-选择素；（4）凝血：血小板为复合物Fa-Va和Fa-a 提供催化表面；（5）参与血块收缩；（6）维护血管内皮细胞的渗透性。,出血时间（bleeding time, BT）：用小针刺破耳垂或指尖，血液从毛细血管流出到自然停止的时间称为出血时间。【临床意义】 （1）出血时间延长：血小板数量异常：如血小板减少；血小板质量缺陷：如先天性和获得性血小板病和血小板无力症等；某些凝血因子缺乏：如血管性血友病（vWD）、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血（DIC）等；血管性疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症。 （2）出血时间缩短：见于某些严重的高凝状态和血栓形成。,第四节 血液凝固与抗凝系统 blood coagulation and anticoagulative system,（一）血液凝固 blood coagulation 血液凝固（blood coagulation）或血凝：指血液由可流动的液体状态转变成不能流动的凝胶状态的过程。 目前认为，血液凝固是由一系列凝血因子参与的复杂的蛋白水解过程。 凝血因子 blood clotting factor凝血过程 the process of blood coagulation （1）内源性凝血途径 （2）外源性凝血途径, 血液凝固是生理性止血的重要环节（第三步）,（二）抗凝系统 anticoagulative system （1）细胞抗凝系统（如肝细胞及网状内皮系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物以及可溶性纤维蛋白单体的吞噬） （2）体液抗凝系统（如丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白质C系统、组织因子途径抑制物和肝素等）,1. 凝血因子 (blood clotting factors),凝血因子：血浆与组织中直接参与凝血的物质统称凝血因子。按国际命名法编号的凝血因子有12种，此外，还有前激肽释放酶（PK）、高分子激肽原（HMWK）以及来自血小板的磷脂等直接参与凝血过程。,凝血因子,丝氨酸蛋白酶,依赖维生素K的凝血因子,按国际命名法编号的凝血因子编号 同义名因子I 纤维蛋白原（fibrinogen）因子II 凝血酶原（prothrombin）因子III 组织凝血激酶（tissue thromboplastin）因子IV Ca2+因子V 前加速素（proaccelerin）因子VII 前转变素（proconvertin）因子VIII 抗血友病因子（antithemophilic factor，AHF）因子IX 血浆凝血激酶（PTC）因子X Stuart-Prower因子因子XI 血浆凝血激酶前质（ PTA）因子XII 接触因子（contact factor）因子XIII 纤维蛋白稳定因子（fibrin-stabilizing factor）,关于凝血因子,1、除了III因子外，都是血浆中的成分；2、除了IV因子与血小板磷脂外，都是蛋白质；3、除VII因子以活性型存在外，大多数因子均以无活 性的酶原形式存在；4、因子II、VII、IX、X在肝脏合成并需vitK参与， 称VitK依赖因子；5、因子XII启动内源性凝血，因子III启动外源性凝血。6、因子V、VIII是凝血辅助因子，可加快反应速度。,2. 凝血过程 the process of blood coagulation,三个阶段：,1. X Xa (凝血酶原酶复合物) 2 . 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)3. 纤维蛋白原(I) 纤维蛋白(Ia),（接触异物或组织损失释放）,(Xa,PF3,V,Ca2+),图3-9 凝血酶原酶组装图a、a和PT分别表示Fa、Fa和凝血酶原。凝血因子a由重链（a-H）和轻链（a-L）组成。Fa为Fa的膜受体，并加速凝血酶原活化的速度。图中a和PT分子上的“Y”表示-羧基谷氨酸，与Ca2+结合（图中以“o”表示）。当-羧基谷氨酸与Ca2+结合后使a和PT暴露出膜结合位点,内源性凝血途径(intrinsic pathway of blood coagulation)： 参与凝血的因子全部来自血液。 1. 表面激活阶段(FXII ) 2. 磷脂表面阶段(FXIa ) 3. 纤维蛋白形成阶段外源性凝血途径(extrinsic pathway of blood coagulation)： 始动凝血的组织因子来自组织。 由F VII、TF与Ca2+形成F VII复合物，并由F VII提供磷脂表面，使F X活化为F Xa，随后的反应与内源性凝血途径完全相同。,内源性凝血途径基本过程,表面激活：从F结合于带负电的异物表面到Fa的形成过程。在Ca2+(F)存在下，Fa使F激活为Fa。Fa与Fa、Ca2+在血小板磷脂膜上结合为复合物，将F激活为Fa。,凝血酶原酶复合物,a,a,a,外源性凝血途径基本过程, TF与Fa结合，形成TF-Fa复合物。 在Ca2+存在下，TF- Fa复合物将F激活为Fa。,经上述两条途径生成Fa后，Fa即与Fa、Ca2+在血小板磷脂膜上结合为凝血酶原酶复合物。,凝血酶原酶复合物,a,a,a,（3）纤维蛋白形成后，在F和Ca2+的作用下，纤维蛋白单体发生聚合，形成不溶于水的血凝块，血液即变为凝胶状的血块。,a,a,a, 除Ca2+外，其余的凝血因子均为蛋白质，其激活实际上是酶解反应。每步酶解反应都有放大作用。在凝血过程中存在多种正反馈，因此凝血过程一旦启动即具有自我加速的特点。 内源性凝血和外源性凝血两条途径并不是完全独立的。除了第二和第三阶段完全相同外，参与两条途径的某些凝血因子还能相互激活，将两条途径联系起来。 在生理性止血过程中，两条凝血途径均起作用，但外源性凝血途径在凝血反应的启动中起关键作用。TF是生理性凝血反应的启动物；内源性凝血途径对凝血反应开始后的放大和维持起非常重要的作用。,（4）凝血过程的特点：,凝血酶原酶复合物,a,a,a,VII,凝血过程示意图,32,内源性凝血系统 外源性凝血系统 启动因子 反应步骤 多,复杂 少,简单 参与的不同 凝血因子 凝血速度 慢 412分 快 12秒,血友病：为遗传性疾病，凝血时间延长。 A型 占75%的患者血浆中缺乏因子VIII； B型 占20%的患者血浆中缺乏因子IX； C型 占5%的患者血浆中缺乏因子XI。,VitK缺乏症：肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X需要vitK协助加工；使肽链上某些谷氨酸残基于 位羧化成为- 羧谷氨酸残基，构成这些因子的Ca2+结合部位。因此，缺乏VitK，将出现出血倾向。,为什么要停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管法，用活化部分凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（CT，试管法）进行替代？ 凝血时间是指离体血液与异物表面接触到血液自然凝固所需要的时间。它是反映内源凝血系统整个凝血过程的筛选试验。 （1）毛细管法和玻片法凝血时间，参考值分别为3 7分钟和2 8分钟，这两种方法虽然简便，但干扰因素太多，既不敏感，也不准确。 （2）普通试管法凝血时间和复钙时间（再钙化时间）虽较前二种方法为敏感，但也不理想。 （3）活化的部分凝血活酶时间（APTT），参考值为31 43 秒，本法敏感、简便、快速、实用。 （4）硅管法和活化凝血时间（ACT），但操作较繁琐。,APTT测定的临床意义: 1、 延长:因子、和血浆水平减低。（如血友病甲、乙，因子 减少还见于部分血管性假血友病患者）(2) 严重的凝血酶原(F)、F、F和纤维蛋白原缺乏。（如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低(无)纤维蛋白原血症）(3) 纤容活力增强。如继发性.原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白(原)降解物(FDP)(4) 血循环中有抗凝物质。如抗因子或抗体、SLE等。2、 缩短 （1）高凝状态。如DIC的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。（2）血栓性疾病。如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。,血清：血液凝固后1-2小时，血块发生紧缩，并释出淡 黄色的液体，称为血清。小结：血清与血浆的区别1.缺乏凝血过程中被消耗掉的一些凝血因子（F、F、F、F、F）。2.增添了少量由血小板释放出来的化学物质。,（四）血液凝固的负向调节,1. 血管内皮具有抗凝作用 （1）屏障功能，防止凝血因子和血小板与内皮下成分 接触 （2）抑制血小板和灭活凝血因子2. 凝血因子的激活局限于血管的受损部位3. 血流的稀释作用及单核巨噬细胞的吞噬作用防止凝血过 程的扩散,4. 血浆中生理性抗凝物质的作用 （1）丝氨酸蛋白酶抑制物 最重要的是抗凝血酶，占血浆凝血酶抑制活性的75。通过本身分子中的精氨酸残基与凝血酶和其它多种凝血因子分子中的丝氨酸残基结合，从而使这些凝血因子灭活,达到抗凝作用.,（2） 蛋白质C系统 灭活Fa、 Fa； 削弱Fa 的作用； 刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶的活性，从 而促进纤维蛋白溶解。（3） 组织因子途径抑制物（TFPI） 先与Fa 结合，直接抑制Fa 的活性；再与TF- Fa复合物结合，从而灭活TF- Fa复合物。是外源性凝血途径特异性的抑制剂。,（4）肝素(heparin) 肝素可与血浆中的一些抗凝蛋白质结合（如抗凝血酶 ），增强抗凝蛋白质的抗凝活性 可刺激血管内皮细胞大量释放组织因子途径抑制物而 抑制凝血过程； 增强蛋白质C的活性； 刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋 白溶解。 临床上把肝素作为抗凝剂广泛应用防治血栓性疾病。,1. 温度：一定范围内，温度升高时，凝血速度加快2. 粗糙面：血小板与粗糙面接触后，容易释放PF3，也可激 活因子，从而加速血液凝固。外科手术中因此常用温盐水纱布压迫止血。3. Ca2+：在凝血反应诸环节中均需Ca2+参加，故用草酸盐和Ca2+结合生成不易溶解的草酸钙；用枸橼酸钠、柠檬酸钠和Ca2+结合生成不易电离的可溶性络合物，使Ca2+无法参与凝血反应从而防止血凝。,（五） 影响血液凝固的因素,抗凝剂的临床应用,外科手术时用温热盐水纱布止血；柠檬酸钠、草酸铵和草酸钾常被作为体外抗凝剂；Vitk拮抗剂华法令用于治疗急性心肌梗死 、人工心脏瓣膜置换术后、肺动脉栓塞 、心房颤动 等心肺血管疾病；动物实验时常静脉注射肝素以抗凝。,五 纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）,纤溶的作用：使生理止血过程中产生的局部纤维蛋白凝块随时溶解，防止血栓形成，保证血流通畅。 纤溶系统包括：纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。,血液凝固的抑制,肝 素,凝血酶原,凝血酶,外源性 激 活,内源性 激 活,第五节 纤维蛋白溶解与抗纤溶 fibrinolysis and antifibrionlysis,纤维蛋白溶解（fibrinolysis, 简称纤溶），是指体内形成的局部性的或一过性的纤维蛋白凝块被液化溶解的过程， 正常情况下有防止血栓形成、保证血管内血液通畅的作用； 此外， 纤溶系统(fibrinolytic system)还参与组织修复， 血管再生等多种功能。,第五节 纤维蛋白溶解与抗纤溶 (fibrinolysis and anti-fibrionlysis),纤溶系统包括细胞纤溶系统和血浆纤溶系统细胞纤溶系统是白细胞、巨噬细胞、内皮细胞、间皮细胞（mesothelial cells）和血小板等对纤维蛋白的吞噬和消化作用。此外，还可通过这些细胞释放一些纤溶酶原激活物和抑制物对纤溶系统进行调制。 血浆纤溶系统由纤维蛋白溶解酶原（plasminogen, 简称纤溶酶原，又称血浆素原）、纤溶酶（plasmin, 又称血浆素）、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物所组成。,活化,抑制,血 型 与 输 血Blood Groups and Transfusion,一、血型与红细胞凝集 blood group and erythroctytes agglutination血型系统：ABO、Rh、MNSs、Lutheran、Kell、 Lewis、Duff、 Kidd等。ABO血型系统：1901年Landsteiner发现的第一个人类 血型系统血型（blood group）是指红细胞上特异性抗原的类型凝集原（agglutinogen），即血型抗原。 凝集素（agglutinin）：血型抗体。即能与红细胞膜上的凝集原 起反应的特异抗体。凝集（agglutination）：指将血型不相容的两个人的血混合，红细胞即凝集成簇的现象。在补体参与下，凝集的红细胞将发生破裂溶解。,Landsteiners Law： Whenever an (A and/or B) antigen is not present on the red cells, the corresponding antibody is found in the serum.,表33 ABO血型系统,血型,B,AB,O,A,A,抗B,B,抗A,A,-,-,抗A,抗原,抗体,B,抗B,表34 ABO血型的基因型和表现型,基因型 表现型,OO OAA,AO ABB,BO BAB AB,A型 A1 A+A1 抗B A2 A 抗B+抗A1(10%) B型 B 抗A AB型 A1B A+A1+B 无 A2B A+B 抗A1 (25%) O型 无A 无B 抗A+ 抗B,血 型 亚型 RBC凝集原 血清凝集素,ABO血型系统中的凝集原和凝激素,正向定型 反向定型,（三）ABO血型系统的抗原,抗原的特异性决定于暴露在红细胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的寡糖链。A、B抗原都是在H抗原的基础上形成的。A基因合成A酶乙酰半乳糖转移到H抗原A抗原B基因合成B酶半乳糖转移到H抗原B抗原H基因岩藻糖转移酶岩藻糖转移到前体物质H抗原,（五）ABO血型系统的抗体,1.天然抗体：（1）出生后2-8个月开始产生，8-10岁时达高峰。（2）IgM抗体，分子量大，不能通过胎盘2.免疫抗体（1）机体接受非自身红细胞抗原的刺激后产生（2）IgG抗体，分子量小，可以通过胎盘 新生儿溶血病,Rh血型系统,1. Rh血型的发现与分布 the discovery and distribution of Rh group 将恒河猴（Rhesus monkey）的红细胞注入家兔体内，产生了抗恒河猴红细胞的抗体。用含有这种抗体的血清与人的红细胞混合，发现许多人的红细胞被凝集，说明人类红细胞上具有与恒河猴红细胞同样的抗原，乃以“Rh”命名。,2. Rh血型系统的抗原与分型 the antigens of Rh system and its typing Rh血型系统是红细胞血型中最复杂的一个系统。 已发现40多种Rh抗原（也称Rh因子）， 与临床关系密切的是D、E、C、c、e 5种。 从理论上推断，有3对等位基因C与c、D与d及E与e控制着6种抗原。 但实际上血清中未发现单一的抗d抗体， 因而认为d是静止基因， 在红细胞表面不表达d抗原。 在5种抗原中， D抗原的抗原性最强。 医学上通常将红细胞上含有D抗原者称为Rh阳性； 而红细胞上缺乏D抗原者称Rh阴性。 产生的Rh血型抗原的等位基因位于1号染色体。 Rh抗原只存在于红细胞上。,3. Rh血型的特点及临床意义 the properties and clinical signifiance of Rh group,人的血清中不存在抗Rh的天然抗体2. Rh系统的抗体主要是不完全抗体IgG 分子量较小，能通过胎盘(而ABO系统的抗体一般是完全抗体IgM； 抗A、B是天然抗体IgM)。,3. Rh血型的临床意义：,Rh（-）的人输入Rh（+）血,产生,再次输入 Rh(+)血,凝集反应（溶血）,