糖尿病肾病的新认识与防治

,糖尿病肾病的新认识与防治,随机血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l),餐后2h血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l),血糖 正常，尿糖阳性 糖尿病,空腹血糖 126mg/dl(7.0 mmol/l),1 糖尿病的诊断标准(ADA, 2005),糖尿病患者受损的主要靶器官,心脏(心血管)：冠心病，心肌病变脑(脑血管)肾脏眼视网膜血管其它：周围神经，胃肠道，呼吸系， 骨 骼， 皮 肤，,糖尿病肾病；肾动脉粥样硬化缺血性肾病,2 糖尿病肾病定义 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN，DKD）: 是指 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。 这一定义对1型和2型糖尿病均适用。 DNDKD， Diabetic Kidney Disease,糖尿病肾病的诊断 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN） 诊断依据： 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病,DM+ 蛋白尿 DN ！,DEVELOPMENT OF DIABETIC NEPHROPATHY,Stadium period of time features,I,hypertrophy andhypertension,afterDM diagnosis,up to 2 years,no signs of nephropathy(B,U),increased GFR & RPF,II,histological changes,Noclinicalmanifestation, 2 years,initial morphological lesions,( basal membrane thickness, expansion of msangium),III,starting nephropathy,10-20 years,starting microalbuminuria,normal GFR, hypertension (50%),glomerular abnormalities,IV,clinical manifestednephropathy,15-20 years,overt nephropathy,persistent proteinuria,GFR , RPF ,hypertension (ca. 60 %),V,end-stage renal failure,20-40 years,GFR 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,3 THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY糖尿病肾病的治疗目标,The major target in the treatment of DN is to retard the progression of nephropathy by doing a strict control of : blood sugar (strict glycemic control) 控制血糖 blood pressure 控制血压 reduction of proteinuria 控制蛋白尿reduction of overweight 控制 超重dietary management 控制饮食 ( Low Protein Diet EAA/ KA)Management of complications (CVD) 控制并发症,糖尿病肾病的治疗目标Target For Control,Optimal 优 Fair 良 Poor 差 Body weight Index BMI 体重指数男性 25 27 27 女性 24 26 26blood glucose 4.4- 6.1mmol/l 7.0 7.0 血糖 80-110 mg/dl 126 126HBA1C 糖化血红蛋白 7.5blood pressure血压 130/80 130/80 140/90 -140/90Blood lipid 血脂水平(下文),糖尿病肾病的治疗目标Target For Control,Optimal 优 Fair 良 Poor 差 Blood lipid 血脂水平(接上) 胆固醇 4.5 mmol/l 6.0 6.0 (175mg/dl ) (232mg/dl ) 甘油三酯 1.5 mmol/l 2.2 2.2 (133mg/dl ) (177mg/dl ) LDL 4.0 (116mg/dl ) (155mg/dl ) HDL 1.1 mmol/l 1.1- 0.9 0.9 (42mg/dl ) (35mg/dl ),正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准, 项 目 正常值 微量白蛋白尿 临床蛋白尿或 临床白蛋白尿 尿蛋白半定量 30 mg/dl 24小时蛋白定量 300 mg/24h UPE/Ucr 200 mg/g 尿白蛋白定量 300 mg/24h UAE/Ucr 男 250 mg/g 女 355 mg/g *UPE/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率， UAE/Ucr：尿白蛋白/尿肌酐比率,CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标, 项 目 目 标 血 压 CKD 第1-4期 （GFR 15ml/min） 130/80 CKD 第5期（GFR 15ml/min） 140/90 血糖（糖尿病患者，mg/dl） 空腹90-130, 睡前110-150 HbA1C （糖尿病患者） 7%,CKD患者的治疗目标蛋白尿、GFR或Scr变化, 项 目 目 标 蛋 白 尿 0.5-1.0 g/24hr GFR下降速度 0.3 ml/min/mon (4 ml/min/year） Scr 升高速度 1) 维生素：,糖尿病的饮食治疗：energy supply,碳水化合物选择：总量控制血糖指数低脂肪：(占总热量的1/41/3)足量的PUFA(PUFA/SFA1),DN-CRF患者蛋白摄入量-根据不同肾功水平的设计,病人分类 Ccr Scr 蛋白摄入量 (ml/min) (mg/dl) ( g/kg.d )Normal(正常) 1.0-1.2Pre-ESRD 10 8.0 0.6-0.9应用EAA/-KA Pre-ESRD 0.4-0.6 透析病人 1.0左右血液透析 1.0-1.4腹膜透析 一般8.0 1.2-1.4,植物蛋白的特点与作用营养成分：植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% 动物蛋白含量（45%左右）对CRF进展的作用 延缓CRF进展作用优于动物蛋白为什么？ 何种机制?,植物蛋白的作用：临床研究,肾病类型 效 果,CGNNS: 52%大豆蛋白, X 8wk, 蛋白尿减少，血脂下降CGN蛋白尿： 方法、结果同上2型DN： 大豆蛋白1g/d,X 8wk 蛋白尿、 GFR无变化LN： 亚麻籽15,30,45g/d,X12wk 血脂下降, Ccr升高Pre-ESRD： 48.9g/d大豆蛋白, X 6mo GFR无变化，1/Scr斜率下降,THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHYEffects of a ketodiet on the daily protein loss,UPD,VLPD + ketoacids,5.2 +/- 1.4,2.8 +/- 1.1,p 25ml/min: LPD可使CRF进展减慢10The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF进展减慢29 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 29% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).,423例非糖尿病肾病: 血压与生存率关系,110,可能生存率,（%）,5 控制血压对慢性肾病患者GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,r =0.69; p0.05,130/85,140/90,UntreatedHTN,GFR (mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),未治疗的高血压,降压治疗对血压和肾功能的影响,(Parving et al, Lancet 1983),肾小球滤过率ml/min/1.73m2,-24 -18 -12 -6 0 6 12 182430,1250 750 250,平均动脉压mm Hg,100 95 85 75 65,125115105 95,蛋白尿mg/min,月,治疗开始,RENAAL首要终点,血清肌酐加倍,月,事件%,p=0.006,危险性下降: 25%,751,692,583,329,52,52,52,52,52,52,762,689,554,295,36,36,36,36,36,36,P,L,P (+ 常规治疗),L (+ 常规治疗),P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,在 NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系,Gall et al., Diabetes 1995.(44):Nov.,正常白蛋白尿,微量微白蛋白尿,大量白蛋白尿,n=191,n=86,n=51,*p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿 和大量白蛋白尿相比,*,6 控制DN蛋白尿,控制DM；控制血压；应用ACEI，ARB应用PTX治疗“非DN肾病”其它,DM+ 大量蛋白尿（NS）“激素治疗” ！,DN大量蛋白尿（NS）的治疗,控制DM、血压；应用ACEI，ARB；PTX利尿，消肿提高血浆渗透压，补充白蛋白防止盲目补钠营养治疗其他,DM+ 大量蛋白尿（NS）“激素治疗” ！,PTX对DN蛋白尿的作用,Seventeen patients with primary glomerular diseases, a persistent spot proteinuria exceeding 1.5g/g creatinine (Cr) and a glomerular filtration rate between 24 and 115ml/min/1.73m2 were treated with PTX 400mg twice daily for 6 months. Before and after the treatment, serum Cr, plasma renin activity and aldosterone concentrations, plasma and urinary tumor necrosis factor (TNF- ), interleukin-1 and monocyte chemoattractant protein (MCP-1 ), as well as urinary protein and Cr were measured. Kidney International 2006; 69:14101415,PTX对DN蛋白尿的作用,结果PTX significantly reduced urinary protein excretion, increase of serum albumin.PTX lowered the urinary MCP-1/Cr ratio percent reduction of urinary protein/Cr ratio correlated directly with the precent decrease of urinary MCP-1/Cr no significant change in blood pressure, renal function, biochemical parameters, plasma renin activity and aldosterone concentrations, or plasma TNF&MCP-1 Conclusion: PTX 800mg /d is safe & effective for reducing proteinuria in patients with proteinuric glomerular diseases. This beneficial effect occurs in close association with a reduction of urinary MCP-1 excretion. Kidney International (2006) 69, 14101415,Additive Antiproteinuric Effect of PTX in Pat