2014-SHEA-呼吸机相关性肺炎预防策略

,呼吸机相关性肺炎预防策略,(2014 SHEA/IDSA 更新),既往VAP定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,I.基本措施,几乎没有危害风险并能够减少机械通气时间、住院时间、死亡率和/或成本 的干预措施。尽可能避免插管: 条件允许时尽量使用无创正压通气（NIPPV)（证据质量：I） 慢性阻塞性肺病的急性发作、低氧血症型呼吸衰竭、心源性充血性心力衰竭。,B. 减少镇静安置呼吸机患者尽可能不要使用镇静剂(证据质量：II) 优先使用苯二氮卓类以外的药物和策略来处理患者的烦躁不安，如使用镇痛药、语言安慰、抗精神病药物、右旋美托咪啶和异丙酚。2. 对无禁忌症的患者每天中断一次镇静剂（自发觉醒试验）（证据质量：I）3. 对无禁忌症的患者每天评估一次拔管的准备状态（自主呼吸试验）（证据 质量：I）4. 自主呼吸试验与自发觉醒试验相互组合配对(证据质量：I),C. 维持和改善身体状况进行早期训练和活动（证据质量：II） 早期训练和活动能够促进拔管，减少住院时间，并且提高独立功能恢复的比例。,D. 减少气管内导管气囊上方分泌物的聚集1. 对于插管时间可能超过 48 或 72 小时的患者提供具有声门下分泌物引流口的气管内导管 (证据质量：II)a. 通过荟萃分析(Meta 分析)发现，使用声门下气管内套管引流能够降低 VAP的发生率，减少机械通气时间。b. 具有声门下分泌物引流口的气管内导管可以节约成本。c. 具有声门下分泌物吸引气囊的气管插管仅作为基本建议推荐给插管很可能超过48-72 小时的患者。d. 即将拔管的患者不建议放置具有声门下分泌物吸引气囊的气管插管,E. 床头抬高1. 床头抬高 30- 45（证据质量：III） 还没有充分的证据表明床头抬高对机械通气持续时间及死亡率的影响。考虑到床头抬高这项措施 的简单易行、低风险、低成本及所具有的潜在效用，我们仍将它归类为一项基本建议。,F. 维护呼吸机管路仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路（证据质量: I）遵循CDC/HICPAC呼吸诊疗设备消毒灭菌指南（证据质量: II）,II特殊措施,A. 指一些减少机械通气时间、住院时间或降低死亡率的措施，但没有提供足够的证据说明其可能存在的风险。使用选择性口咽部脱污染，减少上呼吸道、消化道的细菌负荷（证据质量:I）,这些措施可能可以降低 VAP 的发生率，但目前还没有足够的证据显示其对机械通气时间、住院时间及死亡率有影响。1. 用洗必泰进行口腔护理（证据质量: II）2. 预防性使用益生菌（证据质量: II）3. 超薄聚氨酯气管导管套囊（证据质量: III）4. 自动控制气管插管气囊压力（证据质量: III）5. 气管吸痰前滴注生理盐水（证据质量: III）6. 刷牙（证据等级：）,. 不建议常规用于预防 VAP 的方法,不建议常规用于预防 VAP：干预措施可能会降低 VAP 的发生率，但高级别证据提示对机械通气时间、住院时间或死亡率没有影响1. 镀银的气管导管（证据等级：） 2. 动力床（持续的横向翻转治疗和震荡治疗；证据等级：）3. 俯卧位通气（证据等级：）,不建议用于预防 VAP 的措施：优质证据提示这些干预措施既不降低 VAP 的 发生率也不缩短机械通气的持续时间、住院时间或降低死亡率。1. 预防应激性溃疡（证据等级：）2. 更早进行气管切开（证据等级：）3. 监测残余胃容量（证据等级：）4. 尽早肠道外营养（证据等级：）,. 既不建议也不阻止的方法,1. 密闭的气管内导管吸引系统（证据等级：）,成人患者VAP预防建议汇总,a. 关于床头抬高的资料非常少，但是它简单易行、低风险、低成本及所具有的潜在效用，因此将它归类为一项基本建议。b. 关于选择性消化道脱污染益处的资料很多，但是关于这项措施对细菌耐药率的长期影响还证据不足。,成人患者VAP预防建议汇总,c. 可能有预防VAP以外的使用指征。,执行评价,I. 内部报告A. 对推荐的干预措施（“过程指标”）进行依从性及患者结局事件的日常监测与内部报告，是重要的质量改进措施。B. 对结局及过程评价进行报告可能都是有益的。C. 向院内相关人员报告过程及结局的评价情况，将这些结果反馈给措施执行者和领导者，这与措施执行力和结局的改进息息相关。D. 过程评价只适合进行内部报告。考虑到不同机构对于过程评价数据的定义、收集、分析、以及数据的呈现形式有本质的区别，所以对过程评价数据进行外部报告是不适宜的。,. 过程指标A. 过程指标的定义及评价策略是非常广泛的。1. 对于收集以及报告过程指标的机构来说，需要明确指标的定义，包括数据 来源、纳入与排除标准、监测频次、分子与分母的标准。2. 制定正规的系统记录依从性。3. 定期评估。,B. 集束化预防策略1. 该方法认为将一组关键措施进行组合，可增强护理效果。此外，一些护理过程具有协同作用。2. 预防呼吸机相关肺炎的集束化策略中，具体包括哪些护理过程尚未达成共识。不同医疗机构关于呼吸机的集束策略有很大差异。3. 集束化的预防策略预防呼吸机相关肺炎的证据是有限的。许多集束化的预防策略与减少呼吸机相关肺炎的发生率相关，而其中只有比较少的研究与改善客观结果相关。4. 可以单独报告每一个处理措施的依从性，或/和报告集束化干预措施的全或无依从性。,. 定义过程评价的方法A. 对于不同的过程评价，如何最好的定义依从性并未形成共识。不同的机构定义选择性过程评价的实例总结如下。1. 优化手卫生2. 尽量减少镇静3. 尽早拔管4. 减少吸入风险,IV结果评价A在成人 ICU 中开展所有 VAE 监测，包括 VAC、IVAC、疑诊的 VAP、拟诊的VAP，报告所有的发生率。VAE 的定义目前并不适用于新生儿和儿科患者。1. VAE 发生密度 a. 分子：VAC总数，包含IVAC、疑诊VAP、拟诊VAP。 b. 分母：呼吸机使用总天数。 c. 乘以1000，表述为每1000呼吸机使用日VAE发生例数。 d. 注意总的VAE 率等同于总VAC 率。,2. IVAC 发生密度 a. 分子：IVAC总数，包含疑诊VAP、拟诊VAP。 b. 分母：呼吸机使用总天数。 c. 乘以1000，表述为每1000 呼吸机使用日IVAC 发生例数,3. VAP 发生密度 a. 医疗机构内部监测可考虑采用总VAP发生率（疑诊VAP与拟诊V AP的总和）和拟诊VAP发生率。前者敏感度更高，后者特异性更强 b. 总VAP发生率 i. 分子：所有疑诊VAP、拟诊VAP的总和。 ii. 分母：呼吸机使用总天数。 iii. 乘以1000，表述为每1000 呼吸机使用日VAP 总发生率 c. 拟诊VAP发生率 i. 分子： 拟诊VAP总数 ii. 分母：呼吸机使用总天数 iii. 乘以1000，表述为每1000呼吸机使用日拟诊VAP发生率。,第 6 部分执行策略,责任制是预防医院感染的必需原则。它在科学与实践间提供了必要的转换桥梁。没有清晰的责任制，基于科学的执行策略在实施中会出现不一致和不连贯性，这将降低医院感染