继发骨松-西城区医学会科教平台

糖皮质激素引起的继发性骨质疏松症北京友谊医院风湿科陈乐天,骨质疏松症的定义,正常骨 骨质疏松,一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。（1994 WHO)一种以骨强度降低至使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。（2001 NIH）,正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。,疏松的骨骼,骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病：-骨矿含量降低-骨组织微结构退化、破坏，-骨骼脆性增加 骨折危险性,骨质疏松症的特点,1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道。2.女性比男性多：由于停经期间，女性荷尔蒙分泌锐减，加速骨质的流失。,3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。,骨质疏松临床表现,身高变矮,骨折(脊柱、髋部、腕部),疼痛,驼背,老年骨质疏松的发病机制,骨吸收,1.25(OH)2D3,钙吸收,PTH活性,骨形成,骨量和骨密度,肌力平衡功能,保护机制,跌倒危险,骨折发生,绝经后骨质疏松的发病机制,雌激素,1.25(OH)2D3,钙吸收,骨量和骨质量,骨折发生,骨质疏松症对病人有何影响？,骨折 位置多是腕骨、脊椎骨或股骨上端。,骨质疏松症对病人有何影响？,行动不便 有一半的病人会因股骨骨折而导致行动不便，需要别人照顾。,骨质疏松症对病人有何影响？,脊椎疼痛及变形 驼背除令外形不美外，还会妨碍肺部扩张，加速肺功能衰退。,死亡,骨折患者长期卧床，不仅生活质量降低，还会并发坠积性肺炎和褥疮。,骨质疏松症严重后果,疼痛致残致死髋部骨折：第一年死亡15-20%存活者50%终生残,生活质量下降 家庭负担 社会负担,骨质疏松症（OP）分类,原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP（最常见）特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等,糖皮质激素-引起的骨质疏松的发病机制,糖皮质激素过多,骨形成,钙吸收,骨量和骨质量,PTH水平,骨吸收,肌力,跌倒危险,骨折发生,糖皮质激素性骨质疏松症 Glucocorticoid Induced Osteoporosis（GIOP）,引起继发性骨质疏松症的病因很多，糖皮质激素性骨质疏松症在药物导致的骨质疏松症中最为常见糖皮质激素被广泛用于慢性非感染性炎性疾病（包括结缔组织病）、过敏性疾病及器官移植，骨质疏松为其最严重的副作用之一即使是生理剂量的糖皮质激素也可引起骨量丢失，绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群,糖皮质激素对钙代谢的影响,1.降低肠粘膜对1,25(OH)2D3的敏感性，降低肠钙的吸收 2.肾小管回吸收钙减少尿钙排量增多3.降低血钙水平，分泌增多， 导致破骨细胞活性增加4. 破骨细胞活性增加，导致骨吸收增加，骨量丢失,糖皮质激素对骨代谢的影响,抑制成骨细胞（增殖、分化、凋亡） 抑制骨形成开始于用药周，用药期间保持抑制状态 刺激破骨细胞（PTH，性激素) 增加骨吸收,糖皮质激素对骨代谢的影响,促进蛋白质的分解，骨基质合成障碍骨量的丢失在用药年内最明显，尤其在开始的个月,糖皮质激素影响骨折的证据,骨密度 (BMD)降低骨折率增加,GC治疗明显提高骨折的风险,J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.,糖皮质激素治疗显著升高骨折风险，增加患者病残率,J Bone and Miner Res,2000;15(6):9931000,糖皮质激素用量与患者骨折发生率成正比,J Bone and Miner Res,2000;15(6):9931000,结论,结缔组织病（类风湿关节炎）无论是否使用糖皮质激素都会引起骨密度下降，是骨质疏松症的高危因素。继发性骨质疏松是长期糖皮质激素药物治疗最严重的并发症。口服糖皮质激素2.5mg/天与骨丢失密切相关。,British Journal ofRheumatology 1996;35:309-322,糖皮质激素引起的骨质疏松症的预防,应用最小有效剂量的激素，短效者优 选; 剂量最好控制在强的松7.5mg/天 （或相当量的其它制剂）; 改变用药的方式，如吸入、外敷和关 节腔注射等;,中国GIOP诊治指南,对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD一般措施：尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒基础药物治疗：钙剂和维生素D联合使用药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素,2006年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐(1),治疗原则及方案：一般措施：尽量减少糖皮质激素的用量，更换剂型或给药途径，换用其他免疫抑制剂。保证营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动，戒烟、避免酗酒基础药物治疗：单独使用钙剂对于GIOP患者并不能预防骨丢失，应与维生素D制剂联合使用药物治疗：,2006年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐(2),药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂：双膦酸盐：可作为GIOP预防和治疗的一线用药HRT：对于服用低-中剂量糖皮质激素的绝经后妇女，HRT可阻止骨丢失，增加脊柱和髋骨的BMD男性患者补充睾酮可显著增加脊柱BMD降钙素类：作为长期应用糖皮质激素的低骨量患者如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物骨形成促进剂：甲状旁腺氨基端片段、氟制剂,2001年美国风湿病学学会糖皮质激素所致骨质疏松预防和治疗指南 指出,维生素D（800IU/天）需联合钙剂预防低-中剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松普通维生素D联合钙剂不能 预防中-高剂量糖皮质激素所诱导的骨质疏松活性维生素D可有效预防低-高剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松,ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 44, No. 7, July 2001, pp 1496-1503,维生素D及其衍生物,维生素D 1(OH)D3（阿法D3） 1,25(OH)2D3（骨化三醇 ）,普通VitD,普通维生素D活性维生素D3,普通维生素D不具代谢活性。它需要经过两次代谢转化才能被激活。第一次转化发生在肝脏(25-OH)，第二次发生于肾脏(-OH)。Vit