省医疗机构合理用血质控标准

解读甘肃省医疗机构合理用血相关质控标准,杨 勇 毅 甘 肃 省 血 液 中 心甘肃省临床用血质量控制中心,2017年12月4日,甘肃省血液中心,1,主要内容：一个标准两个规范,（一）、甘肃省科学合理用血考核评价标准（2015）（二）、甘肃省三级医院输血科建设管理规范（2016） （三）、甘肃省二级及以下医院输血科（血库）建 设管理规范（2016） 注：标准与规范有不一致的地方以规范为主。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,2,（一）甘肃省临床科学合理用血考核评价标准（试行）,为进一步加强临床用血管理，建立临床用血评价制度，强化科学合理用血，依据医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号），临床输血技术规范和全国高等医学院校教材第3版临床输血，我卫计委组织制定了甘肃省临床科学合理用血考核评价标准（试行），现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中的问题，请及时反馈我厅医政处，以便进一步修改完善。,合理用血考核内容,16,10,组织管理,输血记录,16,53,5,临床用血,血液管理,自体输血,分,分,分,分,分,一.组织管理（16分）,组织管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,组织管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,举例：关键环节,签署输血治疗知情同意书主治医师填写输血申请单临床用血1600ml时的患者，要履行用血审批手续护士依据申请单、医嘱采血标本医护人员将采集标本连同输血申请单送输血科核对签字输血科人员审查输血申请单，并作评估输血科对受血者进行血型检测，抗筛，对供血者标本血型复查,输血科交叉配血临床医护人员到输血科领取血液，和输血科人员核对双签护士在床边、护办对受血者身份最后确认护士在输血前、中、后对受血者进行监测并记录输血反应的处理、分析和记录经治医师对输血后病程记录、疗效评估记录血袋返回输血科,组织管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,组织管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,什么情况下请输血科会诊,输血适应症不能把握严重的输血反应：不明原因的渗血、低氧血症和休克等，特别注意严重的过敏反应难以控制的大出血输血无效特殊病例的大量输血抢救：如产生了不规则血型抗体、稀有血型的手术病人对血液制品的质量有疑问,会诊范围：,临床科室邀请会诊 患者该不该输血？输什么血为好？输多少血有效？参与临床会诊讨论治疗性会诊器官移植会诊造血干细胞移植会诊特殊病例抢救小组固定讨论会诊错误输血及输血反应抢救会诊,怎样会诊：,首先了解患者的病史、病情、辅助检查、检验结果诊断及相关诊断诊治过程及药物之前输血否，输了多少血？输什么成分血？疗效如何？权衡利弊分析有关输血问题提出诊疗方案及输血方案,二.血液管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,举例：血液中心血液库存预警戒线,划分原则：适量库存、早期预警、业务联动、保证临床警戒线标识：红细胞类满足15天、7天、3天的发血量为依据分蓝（高库存）、绿、黄、澄、红（底库存）； 蓝3750u ;绿1750-3750u; 红750u对应科室职责和流程,2017年12月4日,甘肃省血液中心,16,血液管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,血液管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,三.输血记录,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,输血记录,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,输血记录,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,四.临床用血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-4.1外科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-内科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-内科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-内科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-内科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-儿科输血,临床用血-儿科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-儿科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-儿科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,五.自体输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,自五.自体输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,2017年12月4日,甘肃省血液中心,35,（二）甘肃省三级医院输血科建设管理规范,10部分；49条；5个附件,总则职责、功能与任务建筑与设施人员配置仪器设备,试剂与材料安全与卫生业务管理质量管理 信息管理,2017年12月4日,甘肃省血液中心,36,一、 总 则（共四条）,第一条、为了加强甘肃省临床用血管理，规范三级医院输血科建设，保证临床用血安全，根据中华人民共和国献血法、国家卫计委医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）、卫生部三级综合医院评审实施细则、临床输血技术规范及甘肃省临床科学合理用血考核评价标准（试行）等有关规定，结合我省实际制订本规范。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,37,2017年12月4日,甘肃省血液中心,38,第二条、三级医院必须设置独立建制的输血科第三条、输血科是负责医院临床用血管理工作，指导监督临床合理用血并提供其它临床输血服务的科室。本规范是医院输血科建设管理的基本标准，是对医院输血科工作检查评价的基本依据。第四条、本规范包括三级医院输血科科室设置、功能任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、试剂与材料、安全卫生、业务管理、信息化管理和质量管理。,二、 职责、功能与任务（共6条）,第五条、医疗机构应当加强临床用血管理，设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。临床用血管理委员会应当履行以下职责：认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,39,2017年12月4日,甘肃省血液中心,40,第六条、输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；负责血液预订、入库、储存、参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；参与特殊用血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；参与临床用血不良事件的调查；根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,41,第七条、输血科须开展输血相关检测。所有首次入院患者常规检查ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型；输血前须复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型，对所有申请临床输血的患者进行抗体筛查、交叉配血。可利用血栓弹力图检测技术指导血小板、冷沉淀、血浆等成分血的输注。第八条、开展输血相容性检测实验室室内质量控制，参加省级及以上室间质评；使用的试剂符合相应国家标准。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,42,第九条、根据临床用血需要，制定用血计划，定期向采供血机构申报用血计划，制定相关制度，做好血液预定、接收、入库、储存、出库、发放工作，根据临床用血情况，设定本单位各类血液的安全库存量，一般不少于3天日常用血量；加强血液质量控制。承担储血点任务的输血科还应做好辖区内医疗机构临床用血的血液储存、发放工作。第十条、输血科要具备为临床提供24小时服务的能力。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,43,第十一条、及时向采供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。第十二条、负责临床用血制度执行情况的监督检查，建立临床合理用血的评价制度。根据采供血机构血液库存信息，协调临床用血，建立临床用血预警管理系统。第十三条、做好无偿献血、临床用血政策的宣传，并配合本地区血站做好相关事宜。,三、 建筑与设施（共3条）,第十四条、输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室、库房等相关职能室，各职能室之间必须物理隔离，配备相应的消毒设施和非接触式手卫生设施，业务用房的使用面积应满足其功能和任务及学科的发展的需要，输血科业务用房的使用面积应满足其功能和任务及学科发展的需要，输血科房屋的使用面积200m2,2017年12月4日,甘肃省血液中心,44,2017年12月4日,甘肃省血液中心,45,第十五条、应有可靠的双路电力供应和应急照明。房间必须配备温度调节装置和符合国家规范的消毒设施，并有相应记录。第十六条、应有存放易燃、易爆和有腐蚀性等危险品的安全场所。消防、污水处理、医疗废物处理等设施应符合国家相关规定。,四、 人员配置（共2条）,第十七条、输血科人员结构合理，配置与科室功能业务需求相适应，具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，定期接受临床输血专业培训并考核合格。输血科的人员数量与床位数参考比例为1:100，原则上输血科专职人员不少于8人，应具备相关医学专业中等以上学历及初级以上卫生技术职称，并经过临床输血专业知识和操作技能的培训，取得省级及以上采供血机构的上岗资格认证。本科以上学历人员不低于，专业技术人员不低于，卫生技术人员高、中、初级职称比例1:3:5为宜。输血科应配备输血医师（临床医学专业），并有输血医师培训计划。输血科应配备一定比例的临床医学专业人员。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,46,2017年12月4日,甘肃省血液中心,47,第十八条、输血科主任应具有副高级或以上卫生技术职称并从事输血专业工作五年以上，有丰富的临床输血相关专业知识及一定的管理能力，为医院输血医学学科带头人。,五、仪器设备（共2条）,第十九条、输血科应具有与其业务相适应的仪器设备，常规设备齐全，专业设备适宜。使用的仪器、设备应符合国家相关标准。仪器、设备的生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定的相应资质。第二十条、建立和实施仪器设备的认购、验收、计量、使用、保养、维修和报废制度。仪器设备应建立档案和标准操作程序。关键设备应有唯一性标识，明确负责人，标明使用状态。凡属强检的设备必须按规定进行检定，并有合格证书。计量器具应符合检定要求，有明显的检定合格标识。应有关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员及职责。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,48,六、试剂与材料（共3条）,第二十一条、建立和实施试剂与实验材料管理制度。包括试剂与材料生产商和供应商的资质评估，试剂与材料的评估、选购、验收、储存、登记、发放、使用以及库存管理等。第二十二条、试剂与材料生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定的相应资质。选用的试剂与材料应符合国家相关标准，并能保证供给。第二十三条、每批试剂使用前应进行确认并记录，记录应包括确认的人员、接收标准、质量控制方法等。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,49,七、安全与卫生（共5条）,第二十四条、应遵从实验室生物安全通用要求中的相关规定。建立和实施输血科安全与卫生管理制度。第二十五条、应制定与实施清洁和消毒规程，配备消毒灭菌和环境温度、湿度控制设施，并持续监控和记录；有安全防护与急救设施，标识醒目。储血室应符合医院感染管理规范类环境要求。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,50,2017年12月4日,甘肃省血液中心,51,第二十六条、应严格执行医疗废物管理办法、医院感染管理办法、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）等有关规定，防止交叉感染。第二十七条、应建立工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测 (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科相关工作。第二十八条、非授权人员不得进入输血科工作区域。,八、 业务管理（共7条）,第二十九条、建立健全输血科各项工作制度和岗位职责。第三十条、按照国家卫计委医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）临床输血技术规范的要求，制定并实施本单位的临床输血规范，内容包括输血申请、标本采集、血液接收、核查、保存、发放、收回、报废、输血相容性检测及相关实验诊断的技术操作规程，确保临床用血安全。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,52,2017年12月4日,甘肃省血液中心,53,第三十一条、临床所用血液必须由卫生行政部门指定的采供血机构提供，不得使用非指定机构提供的血液和原料血浆，不得向其他医疗机构提供血液。严禁违规自采自供血液和分离血液成分。第三十二条、输血科应指导监督取血人员做好血液运送过程中冷链的保护，有权拒绝非医护人员或未接受培训人员取血。第三十三条、输血科负责输血前五项检查，包括转氨酶、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗体。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,54,第三十四条、应建立输血不良反应报告处理规程，有专人负责对临床输血不良反应进行调查与处理。遇到重大输血事故或血液质量问题应及时向医院临床输血管理委员会、采供血机构和当地卫生行政部门报告。第三十五条、积极推动自身输血等血液保护技术及开展血液治疗相关技术。,九、质量管理（共7条）,第三十六条、建立输血科质量管理体系，明确职责并执行到位，持续改进输血工作。制定质量与安全管理计划和目标，目标不低于省临床用血质量控制中心制定的质量目标，明确工作制度、岗位职责和相关技术操作规程及记录，并组织实施。参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床进行用血事件及输血不良反应的调查，指导临床合理用血。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,55,2017年12月4日,甘肃省血液中心,56,第三十七条、医院法定代表人为输血质量管理的第一责任人，分管院长为管理责任人，输血科负责人为输血质量管理的具体责任人，输血科所有员工对其职责范围内的质量负责。医疗机构应当把安全、合理用血纳入医院医疗质量管理目标进行管理。第三十八条、质量管理应符合国家法律、法规标准及省临床用血质控中心要求。科室人员至少应参加临床用血相关培训，全院医护人员培训率应每年达到60%的质量目标。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,57,第三十九条、输血科必须开展室内质量控制，建立和实施输血相关血液检测室内质量控制流程，并参加本省及以上质量控制中心组织的用血相关血液检测室间质量评价工作，且成绩合格。第四十条、建立输血科会议制度，定期对用血质量和技术问题进行分析、评估与持续改进。第四十一条、参与输血文书书写规范的管理，每季度（月）对本院用血情况统计分析，并向医院临床输血管理委员会报告输血管理工作。及时向临床科室反馈临床用血情况并给予指导。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,58,第四十二条、建立与实施输血文案保存管理规程。从血液入库、配血到发放的全过程记录应完整，保证其可追溯性。记录内容真实、项目完整、清晰可辨，更改应留有原记录痕迹并有更改者签名。记录保存应符合国家相关规定，病人用血记录至少保存10年。,十、 信息管理（共7条）,第四十三条、应建立和使用临床输血计算机信息管理系统。血液入库、贮存、发放等整个过程应实行信息化管理。第四十四条、采取有效措施保证数据安全，避免非授权人员对计算机管理系统的入侵与更改，制定严格的用户授权制度，控制不同用户对数据的查询、录入、更改等权限。第四十五条、应建立输血科信息系统使用的应急预案。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,59,2017年12月4日,甘肃省血液中心,60,第四十六条、完整的医院输血信息化管理系统至少应包括如下三个基本功能模块：临床用血申请与用血过程管理、输血科业务管理、用血评估与评价管理。第四十七条、临床用血申请与用血过程管理功能模块包括医生工作站和护士工作站系统。具体功能详见附件5.,2017年12月4日,甘肃省血液中心,61,第四十八条、医生工作站系统基本功能应涵盖以下几个方面:能进行用血前检验医嘱和查询；能下达用血申请医嘱；能自动判断医师用血权限；能自动审核用血申请；不符合规则的用血申请需填写理由；提交上级医师或相关管理部门审核合格后方能通过；能自动判断一次申请或0-24时内用血符合大量用血标准，实现网络化的逐级审批功能；有特定程序处理紧急用血申请；特殊用血申请（如：RH阴性血）能以声音或颜色等方式自动提示；能显示和查询申请状态、合格申请单自动生成具有唯一标识的条形码。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,62,第四十九条、护士工作站系统基本功能应涵盖以下方面:执行用血医嘱；有取血通知；输血核对和监护，实现床边核对和实时监控；有输血过程记录；输血反应能及时上报输血科和医务部门；提供输血反应统计、查询功能。输血科的信息管理系统应满足附件5的要求。,附件1：仪器设备,输血科基本及相关设备： 贮血专用冰箱（42）、贮血专用低温冰箱 （-180C以下）、 标本贮存冰箱、试剂冰箱、快速血浆融化仪、血型血清学专用离心机、普通离心机、移液器、普通光学显微镜、温湿度计、恒温水浴箱、电脑、打印机、电话、专用取血箱、血小板恒温振荡保存箱、不间断温度记录仪、血栓弹力图仪、全自动血型鉴定仪、紫外线灯（车）、冷链温控系统、热合机、净化台、生物安全柜、喷淋洗眼器、恒温箱、回旋震荡器等。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,63,附件2：输血科岗位职责、技术操作规程和 工作制度,一、各级各类人员岗位职责（2项）二、技术操作规程（20项）三、主要工作制度（20项）,2017年12月4日,甘肃省血液中心,64,附件3：输血相关实验室检查,一、红细胞血型检查：ABO血型正反定型、RhD定型鉴定。二、血型抗体的检测：不规则血型抗体筛选、不规则抗体特异性鉴定、血型抗体效价检测。三、血栓弹力图检测。四、交叉配血试验：盐水介质法和聚凝胺法或微柱凝胶法。五、患者输血前检查：ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒血清学检查等。六、有条件的单位应开展与临床输血相关的其他项目，如：新生儿溶血病检查、Coombs试验、血小板抗体检测、白细胞抗体检测、白细胞HLA分型等 。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,65,附件4：输血病历要素,1.输血病历要有“输血治疗知情同意书”。“输血治疗知情同意书”内容填写要完全、正确。（包括签字时间要精确到分钟、检测结果以阴性或阳性填写、输血检测结果未回报签字时要注明。）2.输血前检测项目要全（包括血型及肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、TP抗体等相关检测）。患者或家属拒查要有签字。3.有医嘱要有相对应的检验报告单。4.输血目的要合理，输血指征要描述清楚。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,66,2017年12月4日,甘肃省血液中心,67,5.要有输血病程记录，记录要完整 (包括输血原因、血型、输注成分、输注量)。6.输血过程描述要清楚，临时输血医嘱时间、品种、数量与输血记录（病程记录、输血申请单、输血记录单（配发血报告单）一致。手术出血量与输血量、发血量信息要一致。7.输血后疗效评价，要有检验报告单、临床症状描述，制定输注无效性后续治疗方案。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,68,8.输血过程管理要有血液复温过程及记录，血液从发出到输血结束在规定时间范围内，输血过程中不能添加药物。9.抢救配合性输血，发生过紧急抢救配合性输血和非同型输血要有医嘱、输血申请单、病程记录、输血记录、输血会诊记录等相关记录。10要有输血不良反应监测，输血不良反应报 告单，病程记录和护理记录中有相关输血不良反应和评估处理记录。,附件5：甘肃省三级医院输血科信息管理基本要求,完整的医院输血信息化管理系统至少应包括如下三个基本功能模块：一、临床用血申请与输血过程管理功能模块包括医生工作站和护士工作站系统。二、输血科业务管理功能模块三、用血评估评价管理功能模块,2017年12月4日,甘肃省血液中心,69,2017年12月4日,甘肃省血液中心,70,（二）甘肃省二级及以下医院 输血科建设管理规范,二、输血科（血库）成立前准备,第四条、资质审查:新成立医院必须向当地血站出具医疗机构设置输血科申请；医疗机构执业许可证正副本原件及复印件；医院法定代表人身份证原件及复印件；从事输血科工作人员名册及相关资质情况；输血科（血库）功能区建筑平面图；输血科（血库）仪器设备清单；输血科（血库）工作制度七项资料后，到当地血站签署供血协议，方可组织专家进行验收。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,71,四、科室设置,第七条、二级医院开展临床用血业务，应设置输血科或血库。年用血量大于5000单位（以红细胞血液成分作为标准）的二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级医院应设立血库；血库可由检验科负责开展临床用血业务，但需参照该标准进行建设管理。承担辖区内临床用血储存任务的二级综合医院应设立输血科或独立血库，履行储血点和输血科（血库）功能。,2017年12月4日,甘肃省血液中心,72,五、功能与任务,第九条、输血科须开展输血相关检测。所有首次入院患者常