外科病人液体治疗的现代概念

外科病人液体治疗的现代概念,背景情况,临床医学发展日新月异外科基础的研究也有新成就外科整体发展的关键临床医师对此关注甚少知识、观念比较滞后外科病人的液体治疗存在不少问题，例如： 晶、胶体（如白蛋白、代血浆）的合理应用 正确的输血指征,重症病人的治疗涉及范围很广,危重病人的一系列病理生理变化，应予依次处理：1. 积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好2. 缺氧状态应予积极纠正3. 纠正严重的酸碱失调（酸中毒或碱中毒）4. 严重高钾血症的治疗 其中，保证“血容量”和“组织氧供”是首要问题 两者密切相关,今天的主题液体治疗,1. 扼要复习基本病理生理水电解质的分布及流动2. 液体治疗目的、原则、制剂3. 血制品临床应用及其误区4. 围手术期的液体治疗5. 术后低白蛋白血症6. 毛细血管渗漏综合征（CLS）7. 介绍来自欧洲的一些新信息,1.基本病理生理各种体液的不同分布,1. 水可在各间隙自由进出2.电解质溶液可以在血管内 外自由出入，但不能在细 胞内、外自由交流3.胶体（血浆、白蛋白、人 工胶体）在正常情况下， 大部分保留在血管内,2.液体治疗,临床上，每天都会涉及液体治疗液体治疗（种类、量和速度）需考虑多方面因素 原发病 应激/创伤程度 脏器功能 水电酸碱状态处理是否正确直接影响病人的预后及结局,液体治疗的原则,提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供 （是今天的主题）防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节 （病情稳定后）营养支持,容量治疗的常用制剂,晶体溶液：5%GS、乳酸林格液、其它电解质溶液天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、 人体白蛋白人工胶体：右旋糖酐、明胶、 羟乙基淀粉 应了解不同制剂在体内的代谢过程和扩容效果,不同制剂的扩容效果,（例证） 病人体重70 kg，失血500 ml后需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、乳酸林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？ 5%GS 乳酸林格液 胶体,用5%GS补充,葡萄糖液进入体内，葡萄糖被氧化利用，所剩的自由水将按照细胞内、外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS用量,其中expected PV increment（期望增加血浆容量） = 0.5 LDistribution volume （体液总量） = 42 LNomal PV（正常血浆容量） = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,用5%GS补充（续）,用乳酸林格液（RL）补充,RL液只在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。,用乳酸林格液补充（续）,RL用量,其中：expected PV increment （期望增加血浆容量） = 0.5 LDistribution volume（细胞外液） = 14 LNomal PV （正常血浆容量）= 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,乳酸林格液的特点,优点：1. 补充电解质2. 补充功能性细胞外液3. 增加肾小球滤过率4. 价廉 存在问题：1. 维持有效循环量时效短2. 液体回吸收可能致容量过多,采用晶体液作容量补充 Bck JC et al. Ann Surg （1998）,输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙术后第三天，积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加如果病人的心、肾功能不良，这种高血容量可能导致心衰、肺水肿,大量输注晶体液导致组织水肿,用胶体补充,白蛋白羟乙基淀粉明胶,细胞内液 组织间液 血浆,用胶体补充（续）,胶体液用量,其中：expected PV increment （期望增加血浆容量） = 0.5 LDistribution volume （血浆容量） = 3LNomal PV （正常血浆容量）= 3 L,胶体液用量 = 0.5 3 3 = 0.5 L,例证的结论,为补充相同的血容量（0.5L），所需的补充量： 5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 胶体液需要输注0.5 L以晶体液补充用量大，可能致组织水肿以胶体补充用量最小，扩容的效果好,胶体液用于容量治疗,临床常用的胶体液 血液（血浆；浓缩RBC；全血） 人体白蛋白 人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）目前，血制品临床常用 但存在问题、误区,3. 血制品临床应用及其误区,输血 认为：凡有出血 均给予输血 实际上，输血不一定有利于微循环灌注 应掌握输血指征人体白蛋白 认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合 实际上，真正能促进伤口愈合的并不是白蛋白人工胶体 相关产品已升级换代，安全性显著提高 临床医师了解较少，应用不多,临床输血面临的现状,全国总用血量：2002年达1600吨！ “不必要输血”占50%！疾病传播：乙肝感染人数占总人口的9% 输血后丙肝发病率高达10% 20% HIV感染者估计已超过60万！血源紧张状态单凭“义务献血”制度尚难缓解 合理用血和节约用血是关键,临床输血面临的现状（续）,年手术量剧增 中山医院普外科 99年2500 04年4500 今年6000 “南京晚报”：“五.一”期间用血量（择期手术量）2005年初上海出现长达1月的“缺血期” （全市库血储量从5000袋500袋）合理用血临床观念和指征需纠正和完善,背景与方法：收入ICU 72小时内，随机分为两组： 限制组（N=418）： Hb 70g / L 输RBC 开放组（N=420）： Hb 100g / L 输RBC观察指标：30天内死亡率,重症监护病人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重症监护病人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究（续）,结果：两组总死亡率相近APACHE II 20限制组死亡率年龄 100g / L 不必输血Hb 30%血容量）：可输全血上述观念和指征必须体现在临床实施中,输血的相关理论基础,出血的不良后果 循环血量下降，微循环灌注不足 组织缺氧针对性处理的目标 （1） 保证微循环灌注 （2） 提供足够氧供从这两方面来分析输血的利弊,（1）微循环灌注,保证正常微循环的重要因素： 1. 有效循环血量；2. 心功能；3. 血管张力； 4. 血粘度人工胶体同样能发挥扩容作用，可减少血制品用量从“血粘度”角度粘度升高不利于微循环 血液稀释可使粘度降低 不宜积极输血,（2）氧输送（DO2）,保证氧供的关键： 1. 心功能及有效循环血量 2. Hb浓度DO2 = CI（心搏指数） CaO2 （氧含量） 10 = CI Hb SaO2 1.39+PaO2 k = 520 600 ml / min.m2氧输送的关键是心搏出量，而不是Hb浓度当Hb 100/min）； 少尿或无尿； 出现精神症状冠心病、肺功能不全、Hb100g / L者,推荐的输血指征（续） 克氏外科学，15版（1998）16版（2001）,输血的“不恰当指征”： 为促进伤口愈合 为增进病人健康 Hb 70 g / L ，且无症状者约60的输血是用于围手术期 合理用血外科医师责无旁贷,节约用血的领先者麻醉科,采取多种措施 稀释式自体输血（急性等容稀释） 回收式自体输血 预存式自体输血相比之下外科医师的观念显得滞后 术中：稍有出血随即要求输血 术后：总认为Hb 30%血容量浓缩RBC：Hb 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应白蛋白:抗IgA抗体或 XII因子碎片激活激肽系统羟乙基淀粉：尚未报道,（3） 疾病传播,白蛋白属血液制品出于安全性考虑仍有传播疾病之可能 乙肝 丙肝 HIV .尽管发生率很低，仍应有所警惕,（4） 危重病人的死亡率,白蛋白是用途广泛的血浆容量扩张产品早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症密切相关，白蛋白被作为标准的胶体近期临床研究认为： 白蛋白输入过多 危重病人死亡率,白蛋白疗效的荟萃分析,结果：每100例患者，增加 6例死亡结论：建议尽快重新考虑人体白蛋白在ICU的使用问题,Br Med J 317:235-240,1998,16.4%,9.5%,对白蛋白的荟萃分析,多位专家质疑白蛋白的输注甚至有专家建议放弃白蛋白的使用（临床研究除外）费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势 Cochrane Br Med J 317: 235-240, 1998,贺斯（HES）与白蛋白的对照研究,研究对象: 外科严重感染病人28 例20% 人血白蛋白（HA） 14 例 10% HES 14 例结论:HA 与 HES 的治疗效果无差异，在组织灌注方面HA低 于HES考虑到HES不影响凝血功能和良好的容量扩充作用，值得推荐用于重症病人,Boldt J ， Anesth Analg （1996）,HES与白蛋白用于脓毒症的临床研究,HES在CI、VO2、DO2、SVR方面的治疗效果较白蛋白更佳,（5） 白蛋白营养制剂？,白蛋白的扩容作用肯定血浆白蛋白水平反映机体营养状态白蛋白营养制剂？ 国内白蛋白的应用极不恰当： 术后病人：白蛋白 20g qd 3d ！ 错误认为 白蛋白可促进伤口愈合！,参与吻合口愈合的主要因素,细胞：PMN、巨噬细胞、淋巴细胞生长因子：IGF-1、TGF-纤维连接蛋白胶原、瘢痕形成EN及PN 白蛋白、血浆不是伤口愈合的关键成分,影响伤口愈合的因素,全身营养状态精湛的手术技巧无张力缝合（吻合）良好的微循环充分的组织氧供 白蛋白水平并不是影响因素,给予规范的EN或PN 才是促进蛋白质合成和创伤修复、改善营养状态 的最佳措施临床上大量使用白蛋白的做法 是资源的极大浪费 还有传播疾病的危险 应予纠正,4. 围手术期的液体治疗,手术对病人的影响 体液重新分布，血容量发生改变 脏器功能受损，应激激素的作用内环境紊乱手术后病人都需要不同程度的液体治疗 满足病人的基本需要 补充水、电解质 同时需处理的相关问题 血容量补充 维持胶体渗透压 改善微循环状态,术后病人液体治疗的现状,缺乏科学性和严谨性对术后的血容量状态不监测，凭感觉 术中出血较多者随意继续输血1 2天 遗漏术后的低血容量现象为保证顺利康复 给予白蛋白 20 g / d 3天！,术后病人的液体治疗,应重视病人液体平衡状态的监测舌相、皮肤弹性反映脱水的简易指标 尿量过少、过多都不正常 血糖水平警惕应激后发生高糖性高渗性脱水 CVP是重症病人不可缺少的监测项目 Hb及Hct低于70g / L 及25 vol %时，输注RBC 老年及心肺功能不良者，指征放宽血气分析了解组织氧供情况,术后病人可能发生低血容量的因素,术中丢失的“血成份”，自身的恢复需要时间红细胞：4 8周恢复白蛋白：7 10天，或更长术中补充的胶体，逐步被代谢、水解，导致：有效循环容量不足，组织灌注不足胶体渗透压降低，组织水肿其他丢失导致有效循环容量不足术后渗出和引流,术后病人可能发生低血容量的因素（续）,可能存在毛细血管渗漏 血管内液体移至组织间隙 循环血量减少 术后可能存在“低血容量”状态通常，术后三天内是最不稳定的阶段 一旦存在容量不足，直接影响器官功能 甚至导致MODS的发生,容量治疗推荐更多采用人工胶体,当前的人工胶体制剂安全而有效6%贺斯（羟乙基淀粉，Fresenius） 安全剂量可达 2000 ml / d6万汶（羟乙基淀粉，Fresenius） 安全剂量可 2000 ml / d佳乐施（明胶，B.Braun）,5. 术后低白蛋白血症,临床常见，临床医师非常关注应分析原因 是体液再分布的结果 ？ 存在毛细血管渗漏 ？ 原发病（肝硬化）的反映 ？,术后低白蛋白血症的处理,根据病情，区别对待原有肝功能不良者 有补充白蛋白的指征 病人合成白蛋白的能力差术前肝功能正常者 不必急于补充 内环境稳定后，白蛋白水平又会恢复正常 术后三天复查，酌情处理,6. 毛细血管渗漏综合征 （Capillary leak syndrome, CLS）,可能机制 细胞因子毛细血管内皮细胞损伤血管通透性增高间质水肿组织缺氧加重细胞损伤恶性循环MODS主要表现：全身性水肿、血液浓缩、低蛋白血症,6. 毛细血管渗漏综合征（续） （Capillary leak syndrome, CLS）,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液 40,组织间液15,血浆 5,白蛋白漏出，组织间液胶渗压升高，加重组织水肿,CLS的病因,高血压充血性心衰运动儿茶酚胺糖尿病感染性休克甲状腺功能,大手术、创伤液体超负荷化疗血管炎体外循环缺血/再灌注烧伤,正常微循环灌注,红细胞,水,白蛋白,间隙,内皮细胞,微循环灌注下降,微循环灌注不足,红细胞,水,白蛋白,内皮细胞,晶体液,晶体液,微循环灌注不足,白蛋白,白蛋白,红细胞,水,白蛋白,内皮细胞,HES(200/0.5;130/0.4),HES,微循环灌注不足,CLS的处理对策,原发病的处理是关键 减轻应激程度，减少细胞因子的作用在保证循环的前提下，限制入水量少用白蛋白以人工胶体补充血容量利尿,CLS的处理对策（续）,毛细血管渗漏综合征时 补充白蛋白可能反而使水肿加重 机制：白蛋白也渗漏至组织间隙 组织间隙内胶渗压增高 更多水份积聚在组织间隙内例如处理ARDS时，主张少用白蛋白，并限制入水量 否则肺水肿将加重实际上，任何应激状态下，都有类似病理生理改变,HES用于CLS,HES大分子，不易渗漏还有阻止CLS发展的作用， 可能机制： 物理化学作用 改善血流动