2012肾病综合征

第四章肾病综合征,诊断标准,大量蛋白尿，尿蛋白3.5g/d；低白蛋白血症，血浆白蛋白30g/L；水肿；血脂升高。,病因,原发性：75%多种病因、多种病理类型 继发性：25%狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎系统性淀粉样变糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾炎,肾病综合征常见病因,分类 儿童 青少年 中老年,原发性,继发性,微小病变型肾病,系膜增生性GN微小病变型肾病系膜毛细血管性GN局灶性节段性肾小球硬化,膜性肾病,过敏性紫癜GNHBV相关性GNSLE肾炎,SLE肾炎过敏性紫癜肾炎HBV相关性GN,糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,病理生理,GBM屏障作用受损,大量蛋白尿,蛋白分解肠道吸收,低蛋白血症,水肿体腔积液,DOCADH,肝脏代偿性合成蛋白(包括脂蛋白)外周利用脂蛋白,(脂蛋白不能通过GBM),口渴 少尿低BpARF,血容量,血胶渗压,血脂,感染, 微量元素缺乏,内分泌紊乱,免疫功能低下,高凝,(Ig,C,抗凝及纤溶因子,金属结合Pr,激素结合Pr),血栓/栓塞,常见病理类型,微小病变系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化,微小病变肾病(MCD),病理,光镜：肾小球基本正常免疫病理：阴性电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合、消失。,临床特点,好发于儿童；主要表现为肾病综合征；少数伴有镜下血尿，无肉眼血尿；一般无持续性高血压及肾功能损害。,预后,半数病例可在数月内自行缓解；90% 对激素敏感，但复发率高；成人治疗缓解率较儿童低，复发率也低。反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，病理类型可能转变。,系膜增生性肾小球肾炎,病理,光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生，根据增生程度分为轻、中、重；免疫病理： IgA 肾病非 IgA 系膜增生性肾炎 电镜：系膜区可见到电子致密物。,光镜表现,免疫荧光与电镜,免疫荧光IgA或其他免疫球蛋白系膜区沉积电镜电子致密物系膜区沉积,临床特点,此型发病率高，在我国最为常见好发于青少年50%有前驱感染非IgA 50%表现为NS，70%伴血尿IgA患者15%出现NS，几乎100%有血尿轻者对激素和细胞毒药物疗效好，重者差,系膜毛细血管性肾小球肾炎,光镜,系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生插入GBM和内皮细胞之间双轨征,免疫荧光与电镜,免疫荧光IgG、C3颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积；电镜系膜插入电子致密物系膜区及毛细血管壁沉积,临床特点,好发于青壮年，男性多于女性；部分有前驱感染；1/41/3表现为急性肾炎综合征，60%表现为NS；几乎所有患者均有血尿；半数以上血清3持续降低；治疗困难，激素和细胞毒药物部分儿童有效，病情进展较快。,膜性肾病,光镜,GBM增厚早期GBM上皮侧可见嗜复红小颗粒晚期钉突形成，GBM增厚。,免疫荧光与电镜,免疫荧光IgG颗粒样沿毛细血管壁沉积电镜电子致密物上皮下沉积,临床特点,好发于中老年，男性女性；起病隐匿；80%表现为肾病综合征，30% 可伴有镜下血尿； 5-10年后渐出现肾衰；极易发生血栓栓塞并发症；早期激素和细胞毒药物治疗可达临床缓解，晚期治疗效果较差。,局灶节段性肾小球硬化,光镜,病变呈局灶、节段性分布，受累节段硬化肾小管萎缩、间质纤维化,免疫荧光,IgM、C3团块样节段性沉积,临床特点,好发于青少年男性起病隐匿，临床以NS为主要表现确诊时常有血尿、高血压、肾功能减退半数对激素有效，但起效慢，平均4个月,肾综并发症,感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质和脂肪代谢紊乱,感染,是肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一。原因：免疫抑制剂长期使用；免疫功能紊乱，大量IgG、B 因子丢失、缺乏，导致对细菌免疫调理作用缺陷；营养不良、机体免疫应答能力减弱。部位：呼吸道泌尿道皮肤,血栓、栓塞并发症,是影响疗效和预后的重要因素。 原因：有效血容量减少，血液浓缩；高脂血症，血粘度增加；机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；血小板功能亢进，粘附、聚集力增强；应用利尿剂、激素等加重高凝。部位：肾静脉血栓最常见；此外见于肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管等。,急性肾衰竭,原因：有效循环血容量不足；肾间质高度水肿压迫肾小管；大量蛋白管型阻塞肾小管肾静脉血栓形成。病理：肾间质重度水肿，肾小管管腔内可见大量蛋白管型。,蛋白质代谢紊乱,长期低蛋白血症营养不良小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少机体免疫力低下，易感染；金属结合蛋白丢失微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少 影响某些药物的药代动力学；,脂肪代谢紊乱,高脂血症 促进血栓、栓塞的发生 增加心血管并发症,肾综的诊断,是否符合条件”三高一低“原发还是继发，除外：继发性遗传性疾病最好行肾活检，作出病理诊断判断有无并发症。,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎狼疮性肾炎乙肝相关性肾损害糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病,治疗,一般治疗卧床休息（严重水肿、低蛋白血症者）正常量优质蛋白（富含EAA，1.0g/kg.d）热量充分：不小于(30-35 kcal) / kg.d低盐（水肿时）： 3g/d低脂，少进动物油，多食（植物油，鱼油）和可溶性纤维（燕麦，米糠，豆类）,治疗,对症治疗 利尿消肿噻嗪类、保钾、袢利尿剂渗透性利尿剂：低右，706代血浆 3.提高胶体渗透压：血浆，白蛋白减少尿蛋白降压药：ACEI（如贝拉普利等）, ARB（如氯沙坦）。（可通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白）,主要治疗,抑制免疫与炎症反应糖皮质激素细胞毒药物,激素应用的问题,原则起始足量：泼尼松1mg/(kg.d) 8-12w缓慢减药：每2-3周减原量的10%，至20mg/d时更慢长期维持：10mg/d维持半年或更长“激素敏感型”-8w12w内NS缓解“激素依赖型”-激素减到一定程度即复发“激素抵抗型”-激素治疗无效,细胞毒药物的应用CTX,应用指征用于“激素依赖型”、“激素抵抗型”协同激素治疗，一般不首选或单独用药。副作用骨髓抑制肝损害与胃肠道反应性腺抑制脱发出血性膀胱炎,环孢素A(CsA),选择性抑制辅助细胞和细胞毒效应细胞，作为二线药物治疗难治性肾病综合征。副作用肝肾毒性高血压高尿酸血症多毛牙龈增生。,霉酚酸酯 (MMF),MMF作用的特点抑制细胞毒性T细胞的产生直接抑制B细胞产生抗体无肝肾毒性，副作用相对较小副作用感染腹泻、呕吐白细胞减少,应用原则,增强疗效，最大限度地减少副作用。应结合患者年龄、病理类型、蛋白尿及肾功能损害的严重程度等个体化治疗。,微小病变型肾小球肾炎,常对激素敏感，初治者可单用激素；短期复发者可再使用激素；疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物。,膜性肾病,单用激素无效，必须联合烷化剂(CTX)治疗早期疗效较好，但如血肌酐354mol/l或肾间质严重纤维化，则不给予上述治疗同时积极防治血栓、栓塞并发症,局灶节段性肾小球硬化,大部分对激素疗效差，部分有效者，起效亦较慢细胞毒类药物可增加缓解机会,系膜毛细血管性肾炎,部分儿童可用激素治疗缓解病情成人可尝试用激素、细胞毒和抗凝剂综合治疗,下列病理类型预后差：,系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化重度系膜增生性肾小球肾炎,中医药治疗雷公藤总甙,作用抑制免疫抑制肾小球系膜细胞增生改善滤过膜通透性副作用性腺抑制肝功能损害血WBC降低,并发症防治,感染