SLE的治疗

,SLE的治疗,LOREM IPSUM DOLOR,系统性红斑狼疮SLE）是一种可侵犯全身结缔组织和多器官的炎症性自身免疫性疾病。,本人以国内外的大量研究为依据，着重对SLE治疗研究中的观点和认识，进行了归纳、分析、总结。希望对临床工作有所裨益。,因为SLE至今发病机制尚未完全明了，所以本病 目前尚无公认的有效根治办法。 多种药物均有效，但停药后多易复发。治疗的目的： 在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓 疾病进展。特别强调早期诊断和早期治疗，以 避免或延缓不可逆组织脏器的病理损害发生。 SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案 拟订的先决条件。,一、一般治疗：,对于SLE患者，解除他们的疑虑，减轻思想负担，这本身就有很大的治疗意义。1、患者宣教： 正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，强调长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，避免过度疲劳，自我认识疾病活动征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。2、对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素： 如注意控制高血压，防治各种感染等。,二、药物治疗：,SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要懂得药物给患者带来的生机。,二、药物治疗-轻型SLE的治疗：,轻型SLE，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害者。 治疗药物可选用：,二、药物治疗-轻型SLE的治疗：,非甾类抗炎药（NSAIDs）： 改善症状的药物应用最广泛的是非甾体类药物，如消炎痛、布洛芬、萘普生、芬必得等。服药后短时间内取得抗炎、消肿、解热、止痛之效。这些药物能抑制前腺素合成，可做为发热、关节痛、肌痛等的对症治疗。如消炎痛对SLE的发热、胸膜、心包病变有良好效果。但服用时应注意消化性溃疡、出血、肾、肝功能等方面的不良反应。由于这类药物影响肾血流量，合并肾炎时慎用。,二、药物治疗-轻型SLE的治疗：,抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感：常用氯喹0.25 qd，或羟氯喹0.4mg/d，分两次服。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。,二、药物治疗-轻型SLE的治疗：,权衡利弊，必要时可用小剂量激素（如泼尼松10mg/d）口服。 应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,治疗主要分两个阶段：即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的： 在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复）。但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,糖皮质激素：肾上腺皮质激素应早期应用，特别在合并心、脑、肺、肾等重要脏器病变时，能迅速缓解病情，激素在病情缓解后应逐渐减量，减量过快会引起病情重新加重。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。 糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及对免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,激素的生理剂量约为泼尼松7.5mg/d。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，临床用药要个体化。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,重型SLE标准剂量是泼尼松1 mg/kg，每日1次，病情稳定后，2周或疗程8周内，开始以每1-2周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5 mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,在有重要脏器累及的SLE，乃至出现狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量（2mg/kg/d）甚至使用甲基泼尼松龙（Methylprednisolone，MP）冲击治疗，MP可用至500-1000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注12小时，连续3-5天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5-1mg/kg。疗程和间隔期长短视具体病情而定，,二、药物治疗-重型SLE的治疗,SLE患者使用激素疗程较漫长，故应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。 激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,应注意在发生重症SLE、尤其是危及生命的情况下，激素的副作用如股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。 大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,环磷酰胺（Cyclophosphamide, CYC）： 主要作用于S期（DAN合成期）的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是： 0.75-1.0g/m2体表面积，加入生理盐水200ml中静脉滴注，每3-4周1次。多数患者612个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段，还常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过912g以上，新近的研究提示，环磷酰胺累积剂量可以至30g，可以使LN的远期疗效更为巩固，且安全性并未由此降低。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,狼疮危象的治疗治疗目的：在于挽救生命、保护受累脏器、防 止后遗症发生。 通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。,二、药物治疗-重型SLE的治疗,狼疮危象急进性肾小球肾炎：神经精神狼疮：重症血小板减少性紫癜：弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：严重的肠系膜血管炎：,三、SLE的特殊治疗,血浆交换疗法：通过去除病人血浆中所含免疫复合物、自身抗体等有害物质，达到治疗目的。效果显著，但难持久，且价格昂贵，适用于急重型病例。不宜列入诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。,三、SLE的特殊治疗,静脉注射丙种球蛋白（）的应用 ：对合并重度感染、血小板减少、炎性肌病、多发神经炎者和有反复流产史的妊娠者疗效肯定。,三、SLE的特殊治疗,自体干细胞移植的应用 ：适用于免疫抑制剂及激素疗效不佳，重要脏器功能仍处代偿期的患者，但部分患者复发，且有一定风险，应严格掌握适应证。,四、妊娠生育,过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨碟呤等）停药半年，激素仅需小剂量时方可怀孕，多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的SLE妊娠，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。,四、妊娠生育,SLE患者妊娠后，需要产科共同随访。出现SLE病情活动时，每日泼尼松30mg对胎儿影响不大，还可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。妊娠前6个月至妊娠期禁用环磷酰胺、甲氨碟呤等免疫抑制剂，因为这些药物均可能会影响胎儿的生长发育导致畸胎。,四、妊娠生育,对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d），和/或小剂量肝素抗凝防止流产或死胎。,五、预后,预后与个体的临床经过有关。急性型起病急重，多脏器受累，发展迅速，预后差。亚急性型起病缓慢，虽也有多种脏器