股骨粗隆间骨折的治疗进展

股骨粗隆间骨折的几个治疗进展Some progress in the treatment of intertrochanteric fractures of the femur,张世民,股骨粗隆间骨折,intertrochanteric,pertrochanteric, reverse oblique intertrochanterictransverse intertrochanterictranstrochanteric, peritrochanteric, paratrochanteric, Cervico-trochantericSubtrochanteric, infratrochantericIntertrochanteric with subtrochanteric extensionpantrochanteric,JOT, 2011, 25(4): 189-190,Roy Sanders,Florida Orthopaedic Institute Tampa, FlEditor, JOT跟骨骨折,Thomas A. Russell,Campbell Clinic, Memphis, TN1984,股骨重建钉，Russell and Taylor, closed-section, cloverleaf, interlocking centromedullary nail,closed-section, interlocking cephalomedullary nail known as the reconstruction nail 粗隆下骨折的分类,Russell TA, Taylor JC, LaVelle DG. The Smith & Nephew Richards family of reconstruction interlocking nails: Surgical technique. 1987;3-4.Russell TA. Biomechanical concepts of femoral intramedullary nailing. Int J Orthop Trauma. 1991;1: 35-51Russell TA.:Subtrochanteric fractures of the femur. In:BrownerB,JupiterJ.,LevineA.,et aled.Skeletal Trauma: Basic Science, Management and Reconstruction, 3rd ed. Philadelphia:Elsevier Science;2002:1832-1878,短小而精悍，精辟而深奥的编辑评论,早期治疗历史,1938, Godoy-Moreira, 巴西，发明cannulated screw1951, Ernest Pohl, 专利, gliding hip screw1952, Schumpelick，首先报道DHS的临床应用，效果良好，但也注意到了collapse after surgery, 引起Trendelenberg sign +1956, Clawson, 现代DHS：螺钉尖钝头，侧板加厚,Evans分类,1949, Evans, 复位牵引保守治疗，强调 “获得和维持”anteromedial reduction是取得良好效果的关键，分类方法,1963，Sarmiento, 提出“骨折后的肢体负重，仅在骨折获得前内侧皮质的精确复位后，才是安全的”1980，Jensen, 指出“稳定的前内侧皮质支撑，没有后期塌陷；但没有获得解剖或稳定复位，后期有25-69%的病例出现塌陷”Evans-Jensen分类,1979, Kyle, 622例，效果良好治疗模式：“用DHS，打入股骨头中心，解剖复位，预防性抗生素，抗凝，早期起床活动”。对不稳定骨折，延长卧床并不能防止塌陷Kyle分类“好”的标准：正常的髋关节活动幅度，永久的可见的跛行，偶尔的疼痛，永久使用手杖。老年人！Downgrading of good outcome,很少有研究粗隆间骨折后的畸形愈合的文章医生广泛接受这一畸形，认为“塌陷”本身就是该骨折愈合的一部分Hypothesis: “Sliding Will Stop When Bone Gap Closed”过去的15年，临床仅重视TAD（Baumgaertner, 1995），不重视前内侧皮质复位,Shortening = Lag Screw Slide X Sin of Nail Angle(45 Degrees for a 135 Degree Nail).,塌陷，直至骨块相互接触砥柱而稳定Shortens LegWeakens Hip MusculatureIncreases Pain,目前问题1：防止股骨头颈骨块的旋转？,1963, Holt, “旋转稳定rotational stability” 对粗隆间骨折的固定并不重要。这一错误结论，被以后的医生广泛接受1995，Lustenberger, 在DHS的病人，如有可见的近侧骨块旋转畸形，则出现cutout, varus angulation, reoperation的并发症最高。2004，Moroni， 即使骨折愈合的病人，仍有继续塌陷,2004， Sommers, 力学模型，在标准髋关节负荷模型上增加旋转，造成切出cutout2005, Ehmke, 计算机模型，用DHS固定后，行走时平均产生8.5的内翻塌陷和7的旋转2008， Zlowodski, 股骨颈短缩超过5mm，SF-36机体功能评分差,头的旋转？,加一防旋螺钉？,在稳定骨折在不稳定骨折，效果不佳仅头尾两点有把持力力弱，在疏松的骨内,Singh index,目前问题2：防止外侧壁破裂？,2004年，以色列，Gotfried lateral trochanteric wall2005年，韩国，Im等 lateral femoral cortex2007年，丹麦，Palm等 lateral femoral wall股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位,Thomas A. Russell对股骨粗隆间骨折内固定器械的分类,打入类，impaction class devices: blade-plate刃板类，Jewett nail动力加压类，dynamic compression devices: DHS, Medoff, Gamma nail, IMHS重建类，reconstruction class devices: R-T nail, 有2个动力加压螺钉，可限制旋转，维持前侧皮质复位线性加压类，linear compression devices: PCCP, InterTan nail,现代要求,Our new goal should be to create a stable fracture reduction and definitive fixation with devices and techniques that not only avoid varus collapse, but neck shortening, and lateral wall failures with shaft medialization.采用先进的器材和技术，使骨折获得稳定的复位，确切的固定，不仅避免内翻塌陷，而且避免颈短缩，以及外侧壁破裂和股骨干内移Surgical treatment must move away from the acceptance of malunions to improving the functional recovery of our patients by applying the same principles of stable fixation that we apply to all other fractures.不再接受畸形愈合（短缩，内翻，）是否有淘汰DHS的倾向？60年历史啦！曾经的经典、金标准,介绍3个进展,外侧壁长的头髓钉隐性失血,Unstable pertrochanteric fractures,OTA/AO分类,1外侧壁概念的提出 lateral wall,2004年，以色列，Gotfried, lateral trochanteric wall2005年，韩国，Im等， lateral femoral cortex2007年，丹麦，Palm等，lateral femoral wall股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位由以前认识的4部分，增加到5部分： 股骨头颈骨块 股骨干 大粗隆 小粗隆（后内侧骨块） 外侧壁,2004 以色列，Gotfried,DHS治疗不满意的24例患者（男2女22，平均年龄74岁）回顾分析所有患者术前骨折分类均为AO/OTA-31A2（顺向斜形粗隆间骨折）但术中或术后恶化为更严重的A3类型（反斜或横向粗隆间骨折）,Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425):82-86,Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425):82-86,外侧壁是打入固定的唯一部位，也是影响固定稳定性的重要因素,外侧壁危险,外侧壁破裂的后果,2005年韩国，Im,DHS治疗78例稳定型股骨粗隆间骨折患者（AO/OTA-31A1），66例经1年随访，9例发生复位丢失，股骨干过度内移（指大于直径的30%，该组平均39%），但没有骨折不愈合而需再次翻修手术者。作者将复位丢失的9例（复位丢失组）与稳定的另57例（稳定组）进行对比，结果发现：复位丢失组的9例均另外增加了外侧皮质骨折，其中6例发生在术中，3例发生在康复中，而稳定组的57例中仅1例术中发生外侧皮质骨折，外侧皮质骨折的发生率在两组间有非常显著的统计学差异（p0.0001）,Im GI, Shin YW, Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2005, 19(1): 59,术中外侧壁破裂,Im GI, Shin YW, Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2005, 19(1): 59,2007年丹麦，Palm,DHS治疗股骨粗隆间骨折214例，半年内有25例（11.7%）需要进行翻修手术，其中归于纯技术原因的有15例，包括：拉力螺钉切出进入髋关节腔4例，持续性的骨折塌陷8例（指骨折移位但仍未愈合，可伴有钢板松动、拉力螺钉退缩到最大、拉力螺钉在股骨头内移动等），内固定物周围继发骨折3例。,Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, et al. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation. J Bone Joint Surg Am, 2007,89(3):470-475,术中外侧壁骨折，术后40天移位切出,A2.2和A2.3（均相当于不稳定型顺向斜形粗隆间骨折）者，31例（31%）发生外侧壁骨折 外侧壁破裂者术后月的再手术率（10/46=22%），是无破裂者（5/168=3%）的8倍。,多因素回归分析，外侧壁破裂是再次翻修手术最重要的独立预测因素（p=0.010），高于拉力螺钉在股骨头内的位置（即尖顶距）（p=0.023）。,考虑外侧壁的骨折分类,外侧壁破裂的危险因素,术中：特殊的骨折类型，近侧剩余的皮质骨桥太短，锤入侧板套筒时与骨道卡住，因杠杆作用而将外侧壁撬裂；插入侧板套筒时，入口处有软组织卷入嵌塞；Garg (2007), 在粉碎骨折没有获得良好复位的情况下，试图追求TAD（25mm甚至20mm），但忽视了导针在外侧壁的入口位置。偏心钻孔的粗大骨道容易发生破裂而导致外侧壁骨折。术后：骨折端的扭转？退缩？,1.5页，无图,4页综述,防止外侧壁破裂的方法,头髓钉系统如PFNA和Gamma-3 1) 螺钉细12mm（不是套筒的16mm） 2) 经皮操作，没有剥离股外侧肌的附着， 3) 即使骨折也被肌止收拢聚集在一起而不会分离，愈合快速。经皮加压钢板（PCCP）大粗隆稳定板，金属外侧壁股骨近端解剖板,1 PCCP, Gotfried,2002年， Orthofix, 美国PerCutaneous Compression Plate2004年，Gotfried首次报道近侧骨折块（股骨头），二枚拉力空心钉，9.3mm & 7mm，钉细，破裂少，有突出的挡板远侧骨折块（股骨干），三枚皮质骨螺钉侧板的远侧为平滑的骨刀样，方便经皮插入，经股外侧肌沿股骨外侧放置对近侧骨块（股骨头）的抗旋转效果切口小，出血少,Gotfried, PCCP,Over a 7-year period, 337 patients with intertrochanteric hip fractures were treated with