心肺脑复苏研究生

,心肺脑复苏,猝死,正在悄悄夺走一个个生命！,概述基本生命支持高级生命支持脑复苏,心肺复苏（CPR）的发展史,Elijah最先采用口对口人工呼吸抢救新生儿获成功。1956年（首次记载）电除颤重新转复心律成功。1960年：Kouwenhoven与其同事公布胸外按压对恢 复心跳骤停者的循环是有效的方法。1974年：AHA开始制定心肺复苏指南。2000年2月：AHA主持召开“国际指南2000会议”， 制定了心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC） 指南2000。2005年 2010年最新指南,概 述,一、概 述,心脏骤停（SCA）是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动,心脏性猝死,心脏性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡 心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因,一、概 述,二 心脏骤停原因,6H Hypovolemia 低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogenion(acidosis) 酸中毒Hyer-/hypokalemia高钾/低钾血症Hypoglycemia低血糖Hypothermiad低体温,5T Toxin 中毒Tamponade(cardiac)心脏压塞Tension pneumothorax 张力性气胸Thrombosis of the coronary/pulmonary vasculature冠状动脉或肺动脉栓塞Trauma创伤,三、临床表现及诊断,心脏骤停典型表现,意识突然丧失 呼吸停止 大动脉搏动消失,心脏骤停表现,意识突然丧失 呼吸停止 大动脉搏动消失,摔倒 面色苍白 青紫 叹气样呼吸 大小便失禁 抽搐 瞳孔散大,心电图表现,心室颤动(VF) 无脉性室性心动过速(VT)心室静止(VA)无脉心电活动(PEA),心肺复苏的必要性,4min6min 脑损害不可逆 * 4min复苏成功率50% * 6min 存活率4% * 10min几乎无存活的可能 心肺复苏(CPR)术最重要的是在发病后2-4min内进行,心肺复苏术（CPR）,难学吗？,30分钟内学会,第二节 基本生命支持,基本生命支持（basic life support，BLS）包括开放气道、人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术方法，归纳为初级A、B、C、DBLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节,A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation) 电除颤,第十六章 心肺脑复苏 ：沈 洪 黄子通,生 存 链,第十六章 心肺脑复苏 ：沈 洪 黄子通,现场首先对患者有无反应、意识，呼吸和循环体征做基本判断。发现无意识、无呼吸（包括异常呼吸），立即向EMSS求救，即开始CPR。心肺复苏的基本顺序：识别判断，向EMSS求救后开始CPR，顺序为C-A-B。,新的CPR顺序 由A-B-C改为 C-A-B,第十六章 心肺脑复苏 ：沈 洪 黄子通,成人基本生命支持,成人心肺复苏,检查意识及呼吸,1,求助EMSS,2,检查脉搏,3,胸外按压,4,开放气道与人工通气,5,电除颤,6,一、检查意识及呼吸,判断患者意识通过动作或声音刺激。,轻拍重喊,1.快速识别和判断,二、求助EMSS,单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS,三、检查脉搏、呼吸,成人应触诊颈动脉示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 23厘米,第十六章 心肺脑复苏 ：沈 洪 黄子通,时间10秒力度适中,一看、二听、三感觉观察胸部，看不到胸部起伏和任何呼吸有关的活动。倾听口、鼻处，无气流声。用面部感觉口、鼻处无气流。,四、胸外按压,胸外心脏按压,按压部位 在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处,一只手的食、中指放在肋缘下,沿肋弓下缘向上滑到胸骨下切迹，向上两横指，把另一只手掌根紧靠手指边缘,第二只手重叠在第一只手上，手指交叉、掌根紧贴胸骨,19wqwq54aq5 /,地上采用跪姿，双膝平病人肩部双臂绷直，与胸部垂直以髋关节为支点，用上半身重量往下压手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位,单人-按压:呼吸=30:2,双人-按压:呼吸=30:2,幅度5cm分 （请注意：不再是 5 厘）频率100次按压与放松时间相同放松时手掌不离开胸壁按压与放松时间相同用力、快速连续按压,五、开放气道与人工通气,仰头抬颏法（head tilt-chin lift） 开放气道之前清理口腔（将病人头偏向一侧）,开放气道方法,托颌法（jaw thrust）,人工通气方法,人工通气方法,通气比例,按压/通气比(compression-ventilation ratio) 推荐按压/通气的比例为302，每个周期为5组302的CPR，时间大约2分钟,保持呼吸道通畅捏住病人鼻前庭 每次送气1秒以上 使病人的胸廓起伏 吹气后，复苏者松开捏 鼻孔的手,一系列动物试验也显示在CRP期间早期人工通气可能是不必要的,肺脏在正常时含有足够的氧，在呼吸停止后能防止严重的血氧不饱和达30秒左右，在吸入纯氧时，可达数分钟之久CRP早期，心输出量及肺血流量均低于正常的1/3，但通气/血流比却维持在正常水平，有着较好的氧交换在心搏骤停后早期，即使不通气，单纯胸外心脏按压也足以维持机体基本的通气要求 心搏骤停时机体易产生濒死喘息(指机体在没有外部通气情况下的一种自主性复苏反应)，它可导致气道内压力的较大变化及声门的快速开启，而且两次气喘间的张力足以维持上呼吸道通畅。,CPR前12分钟内，口对口通气是不必要的,ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994 Noc M et al: Chest, 1995 Johns Hopkins: Chandra NC et al: Circulation, 1994 U of Arizona: Berg RA et al: Circulation, 1993 Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995,Rats, dogs,and pigs are not humans! -Dr.Peter safar,人体资料,_ No. ROSC% Survival%CC only 241 40.2 14.6CC+V 279 34.1 10.4Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546,注意事项,首次吹气次数：吹气2口，每口吹气量为500ml到600ml（6-7ml/kg)；每次吹气量不应超过1000ml，以免造成胃扩张，吹气时也不要按压胸部；气囊-面罩人工通气，人工呼吸次数为1012次/分;抢救婴儿时可用口对口鼻人工呼吸。,六、电除颤,早期除颤的重要性,每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7% -10%,早期除颤的理由,1，心跳骤停的最常见类型为室颤；2，治疗室颤的最有效手段是电除颤；3，除颤的时机转瞬即逝；4，室颤不予处理在数分钟内就会转 为心室停搏或电机械分离。,VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为200J 电极板位置：心底 胸骨右缘第二肋间 心尖 左侧腋中线第五肋间,48,儿童除颤剂量,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,52,感人的一幕,53,它仍在努力,54,它最终没有成功,55,质量决定生存,高级心血管生命支持,高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS） 通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级A、B、C、D,A (airway) 人工气道B (breathing ) 机械通气C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药D (differential diagnosis) 寻找心脏骤停原因,人工气道管理,人工气道 1. 插管位置 根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定2. 气管导管的维护 （1）保持导管通畅 （2）导管保护 （3）导管套囊维护,60,2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下： 1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量2.简化了传统心脏骤停流程，强调高质量心肺复苏的重要性3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环4.不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品,高级心血管生命支持,61,二氧化碳图波形,5037.52512.50,插管前,插管后,CPR,ROSC,5037.52512.50,1 分钟,mmHg,mmHg,复苏药物 静脉给药 气管给药 骨髓给药,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。,肾上腺素应用剂量,0.2mg/kg(N=648) 1mg(N=632) No. % No. %ROSC 217 33 190 30出院率 31 5 26 4Brown CG et al: N Engl J Med 1992;327;1051,血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。,血管加压素,大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。,阿托品,动物试验及临床证实与对照组比较，标准剂量和大剂量阿托品均不能改善电机械分离大的自主循环恢复率。 不在推荐用于心室静止及PEA,胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,作为无胺碘酮是替代药物初始剂量：1-1.5mg/kg iv 镁剂 能有效终止尖端扭转型室速,利多卡因,CPR标准用药,室颤： 肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 或血管加压素40iu，单次用药 + 胺碘酮300mg,每35分钟重复150mg 或利多卡因50100mg,每35分钟重复 一次。,CPR标准用药,心室停搏与电机械分离： 肾上腺素1mg,每35分钟重复一次,其他药物,其他改善心功能药物自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少。,酸中毒问题,心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。,碳酸氢钠,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：,碳酸氢钠,1，短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2，电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；3，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；4，碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,碳酸氢钠,适应症：1，有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.20；2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3，伴有严重的高钾血症。,脑复苏治疗,尽快恢复自主循环 低灌注和缺氧的处理 体温调节;低温治疗 血糖控制 抗癫痫 其他治疗,低温治疗,心脏穿透伤后亚低温综合措施脑复苏1 例,中南大学湘雅二医院心胸外科 马某,男,20 岁,学生。因左胸部被刀刺伤即刻晕倒,10min 后抬送至急诊室。患者神志不清,呼吸微弱,血压测不到,左侧胸部第五肋间见一长约210cm 伤口,不出血,诊断为“心脏外伤所致急性心包填塞”,即由医务人员面罩加压给氧紧急护送至手术室。患者仍神志不清,面色苍白,全身皮肤湿冷,双侧瞳孔散大,对光反射消失,无呼吸,大动脉搏动消失,心音消失。左侧胸骨旁210cm 第五肋间见一长约210cm的刀伤口,创缘整齐,无活动性出血。,紧急气管插管人工控制呼吸,粗略消毒,未及铺巾,于左乳头下经第四肋间快速进胸(伤口不出血) 。见心包腔内张力高,无任何心脏活动。心尖区心包外脂肪有5cm 4cm 2cm 血肿。于左胸膈神经前方115cm处剪开心包, 见心包腔内新鲜血凝块及血液约250ml ,心脏空虚,无任何活动,心尖紧邻左冠状动脉前降支右侧右室一斜行破口约110cm ,Prolene 线褥式缝合修补心脏破口,胸内心脏挤压,短时间内(距麻醉