肺栓塞

肺 栓 塞,(pulmonary embolism , PE),肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 是由内源性或外源性的栓子栓塞肺动脉主干或其分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。并发肺出血或坏死者，称为肺梗死。,概 述,按病程分为：急性肺栓塞、慢性肺栓塞； 按部位分为：中央型、周围型肺栓塞。,急性肺栓塞男性高于女性, 50 岁以上患者居多。最多见肺血栓性栓塞, 常见病因为周围静脉血栓脱落, 特别是来自下肢静脉的血栓，其次为上肢和颈静脉。慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危险因素。长期卧床超过两周者均有可能发生。,肺栓塞在临床上是常见的心血管疾病, 发病率和死亡率均高, 因临床表现缺乏特异性, 易与多种心肺疾病混淆, 故漏诊率、误诊率高。因此, 及时正确诊治, 对降低病死率, 提高患者生命质量十分必要。新一代CT和MR技术的进展，为正确及时且无创性诊断肺栓塞提供了可能。,病 理 变 化,栓子进入肺动脉可引起部分梗阻或完全梗阻。肺段动脉的栓塞一般不引起肺梗死，因为完善的支气管动脉循环足够维持肺栓塞区的血供，有时可因血液外渗和水肿液填充肺泡而产生实变，但可于3-10天内完全吸收，不引起肺实质坏死，不残留纤维化改变。,肺梗死常发生于心肺疾患而血液淤滞的患者，因血管壁坏死伴血性渗出导致肺组织坏死，属出血性梗死，此外还可累及肺间质、细支气管和血管。梗死多涉及肺段，可多发，偶可累及整个肺叶。梗死吸收慢，平均要20天并常残留瘢痕。,在症状方面，小的栓塞可以无明显症状或仅产生轻微不适, 巨大栓塞可以猝死。具有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征不足1/3, 常表现为1 2 个症状,而以呼吸困难最为多见。,临 床 表 现,其他症状有：咳嗽、发热（易与支气管炎、肺炎相混淆）；心悸、胸闷、晕厥（易与其他心血管疾病相混淆）。,在体征方面, 大多数患者呼吸急促, 心率增加及肺部有啰音, 近半数患者肺动脉瓣听诊区第二心音亢进分裂, 出现发绀的患者占1/3, 此外部分患者有血栓性静脉炎的体征。,检 查 方 法,（一）实验室检查：血常规：急性PE 可伴有中等程度的白细胞增高。血气分析：低氧血症，低碳酸血症。血浆D-二聚体测定：是一种特异性的交联纤维蛋白降解产物,当交联的纤维蛋白遭受内源性纤溶时,它即释放入血中,故D-二聚体测定对PE 和其他血栓栓塞性疾病具有一定辅助诊断价值。若D-二聚体值较低时则基本上可排除PE 之诊断,如若测定值较高, 则并不能肯定PE 之诊断,（二）心电图87 %的PE 患者有一过性心电图( ECG) 改变,但大多为非特异性改变,如房颤、ST 段下降。大面积的PE 可有急性肺心病的改变如：S1Q3T3 型、肺型P 波、右室高电压、电轴右偏、右束支传导阻滞。,（三）影像学检查 肺血管造影PAG：被誉为诊断PE 的“金标准”,对PE的诊断率为:叶肺血管98 % ,段肺血管90 % ,亚段肺血管66 %。但此检查具有一定的危险性，文献报道死亡率为0.2%。,放射性核素通气-灌注显像V/Q：血流灌注显像异常而通气显像正常为肺栓塞的特点。但其敏感性高，特异性差，故仅能用于初步的筛选检查。,超声检查：据报告约有80 %的PE 患者在心脏多普勒超声检查中具有右室大小和功能的异常。如：右室增大、中至重度三尖瓣返流、右室压力增高和室间隔反常运动等。多普勒超声检查尚能显示右室、肺动脉主干及左、右肺动脉内大小不同的游离的栓子。,据文献报道，86%血栓来自下肢深静脉，而51%有下肢深静脉血栓的患者可发生肺栓塞，因此超声多普勒对下肢深静脉的检查也是非常必要的。,胸部X线片：典型的X 线表现如楔状阴影和阻塞区域肺血减少,肺野透亮度增加较为少见,而常见的是某些非特异性的表现,如肺动脉增粗、心脏增大、胸膜增厚、胸水、肺浸润影、纤维条索影、盘状肺不张等。,螺旋CT 检查：其优点是能连续快速扫描,影像受呼吸动作的影响小, 所得之容积影像资料可作层面重叠的重建,平面重建和三维重建, 得以多方位观察栓塞的状况,故其在PE 之诊断中显示了重要作用,它可清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉之栓子,以及部分段和亚段肺动脉的栓子。,磁共振成像(MRI)：主要利用MRI 的流空效应,区别流动的血液和不流动的血栓以诊断PE。但是缓慢的血流由于产生类似于高信号强度灶,故在一定程度上影响其结果。MRI 其他主要问题是心脏和呼吸活动的影响。,MR可显示栓子，于SE序列呈中或高信号，因肺动脉流空无信号，故靠近肺门的栓子易检出；远离肺门的小栓子亦可检出，但难于其他疾病相鉴别，如：粘液栓也可呈长T2信号，需使用Gd-DTPA做增强扫描以显示血流区与非血流区。,肺栓塞的CT扫描技术及表现,扫描参数：层厚3mm、重建间隔1mm扫描范围：主动脉弓上至下肺静脉下2cm（或心室中部或膈肌水平）。从足侧向头侧扫描有助于只能在较短时间内屏气的病人，以减少移动伪影。,增强扫描：使用高压注射器肘前静脉注射非离子造影剂碘海醇3ml/kg，注射速率3-5ml/s，扫描于开始注射后17s进行。亦可用20ml造影剂做testbolus以确定适宜的扫描时间。,直接征象：肺动脉内栓子的直接显示 （部分性、完全性、环形附壁血栓）间接征象：肺内改变 （肺血减少、楔形变、肺不张、胸水等）,CT表现,部分性血栓栓塞： 急性期栓子游离于血管腔内，成圆形或条形低密度影，两边的造影剂呈与之平行的高密度影，“双轨征”。 慢性期血栓趋向不规则，并和血管壁相连，呈偏侧性。,直接征象,完全性血栓栓塞 血管腔几乎完全为低密度区占据，周围无环形或平行的高密度血流带。,环状附壁血栓 低密度血栓呈环状黏附于肺动脉壁，中央为高密度血流。形成机制：完全性血栓的慢性期再通溶解；原发于肺内的血栓形成。后一种情况少见。,根据栓子的形态鉴别急、慢性PE,急性PE：栓子位于血管腔中心或血管完全 被阻断。慢性PE：栓子偏于一侧或紧贴血管壁，或证实栓子有再通，10%栓子可有钙化。,栓子以肺段最多见，螺旋CT能准确检出位于肺动脉2-4级分支的血栓，但不能显示周围动脉床的栓塞，所以对临床高度怀疑而扫描阴性或结果不肯定的病例，仍需作做肺动脉造影检查。,患者 女 66岁 上腹疼痛不适6年，胃镜示溃疡，造影示食管外压性改变。,患者 女 66岁 咳嗽1月余，胸痛2天。,患者 女 78岁 四肢无力2天，有高血压、冠心病史。,肺血减少 较大血管栓塞（左右肺动脉主干及叶一级动脉） 相应区域肺血管分布减少，肺纹理稀疏纤细（CT两侧对比观察），若栓塞面积广泛常伴有肺动脉高压、肺动脉主干扩张、右心室扩张。,间接征象,肺梗死 梗死区为楔形实变影，底贴近胸膜，尖指向肺门，急性期边缘模糊，常伴有胸膜反应。直径多在3-5cm，内部有小透亮区，为残存充气的肺组织。薄层扫描可见到楔形顶端与一血管相连，称“血管征”。因梗死远端肺组织由支气管动脉重新灌注，故部分梗死区可有强化。,肺内继发改变 浸润灶、纤维条索影、肺组织膨胀不全。胸膜改变 局限性胸膜肥厚、胸腔积液。,CT 诊 断 要 点,病史：诱因及临床表现；直接征象：肺动脉血管充盈缺损；间接征象：肺血减少、楔形实变影、肺动脉及右心室扩张、肺内继发改变、胸膜改变等。,鉴 别 诊 断,PE阻塞区域肺透光度增加与局限性肺气肿相鉴别：前者因动脉栓塞造成对侧或同侧局部未被栓塞的肺动脉血流增加，相应肺野纹理增多。且PE引起的肺透光度增加治疗后可明显改善或恢复。,肺梗死楔形实变区与肺内炎症相鉴别：前者实变影内无充气支气管影，且消退缓慢，残留纤维结缔组织。,心衰病人血管周围的类圆形低密度影可能为血管周围的水肿，也可被误认为慢性肺栓塞。,伪影与假象,呼吸运动和心脏搏动伪影；高浓度造影剂造成位于上腔静脉水平的条形伪影；位于肺动脉与支气管间的淋巴和结缔组织由于容积效应可造成假象；斜行或横行走行的血管在横断图像上也会造成假象；,大片肺实变、大量胸腔积液可导致肺血管阻力增加，血流缓慢，从而造成假性充盈缺损。,参 考 文 献,黄晓英,黄柿兵,范家栋,46例肺栓塞的胸部螺旋CT及X线平片影像学比较.临床放射学杂志,2000,19,2何善娴,张京岚,刘岩华,肺栓塞40例误诊分析.心肺血管病杂志,2000,19,3姜涛,崔国明,肺栓塞的CT诊断.医学影像杂志,2000,10,2胡华成,肺栓塞的诊断进展.国外医学内科学分册,2000,27,10李果珍,临床CT诊断学.中国科学技术出版社,2004,周康荣,肺血管的正常解剖,右肺门第一层面： 相当于右尖段支气管水平或隆突水平。 右尖段支气管伴随二个血管断面，右肺动脉尖支在其前内侧，右上肺静脉的后支在其后外侧。,右肺门第二层面： 相当于右主支气管水平。 右主支气管前方是右肺动脉的上支，右上肺动脉的前、后支分别位于其所伴随支气管内侧。右上肺静脉后支位于前、后支气管夹角处，尖前支位于右上肺动脉前支与上腔静脉之间。,右肺门的第三层面： 相当于中间段支气管水平。 右下肺动脉离开纵隔后先位于中间段支气管前方，后向下转至其外侧。有时可见右上肺静脉的前、尖支在中间段支气管前外侧汇合，后支位于其外侧。,右肺门第四层面： 相当于右中叶支气管水平。 右下肺静脉位于右中叶支气管与右下叶背 段支气管夹角内。右中叶支气管外侧是右 中叶动脉，内侧是右中叶静脉。,右肺门第五层面： 相当于右基底支气管或右下肺静脉水平。 显示2-4个基底支气管断面，并可见伴随的基底动脉分支。右下肺静脉位于各基底支气管开口的后方，向内横行。,左肺门第一层面： 相当于左尖后支气管水平。 左尖后支气管内侧是左上肺动脉分支，外侧是左上肺静脉后支。,左肺门第二层面： 相当于左肺动脉水平，左肺动脉外侧为尖后段支气管断