氧疗进展

CCU 江海娇,氧疗及进展,氧 气,生命中什么最重要？,O2,氧疗的发展历程,8世纪80年代,1798年,第一次世界大战,20世纪60年代,70年代,1924年,人类发现氧气,Beddoes创办肺病研究所，开始氧疗,霍尔丹用氧气治疗氯气中毒,氧疗进入家庭,美国医学家系统观察氧疗对低氧血症的疗效,霍尔丹给受伤士兵吸氧，战伤的死亡率大大降低，氧疗成为医院的重要常规治疗手段,护士的职责,分析缺氧类型选择正确的氧疗工具能安全使用各型氧疗工具,问题1,鼻导管吸氧1 lpm时FiO2 = 21% + 4 x 1% = 25%鼻导管吸氧10 lpm时FiO2 = 21% + 4 x 10% = 61%?鼻导管吸氧20 lpm时FiO2 = 21% + 4 x 20% = 101%!,问题2,请正确命名以下氧疗装置,问题3,在标定的吸氧流量下, 以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?,问题4,缺氧与低氧血症的含义一样吗？氧疗是否一定能有效纠正各类缺氧？,氧疗的现状,住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,氧疗的现状,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,缺氧概述,缺氧因供氧减少或组织细胞利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧,组织缺氧,决定组织氧输送的因素充分的通气气体交换循环功能,组织缺氧的类型,低张性缺氧(hypoxemic hypoxia)FiO2 （吸入氧浓度）或PiO2 （吸入氧分压）过低低通气V/Q失调:肺炎(通气减少而灌注不变)COPD(发热时灌注大量增加, 而通气增加有限)弥散障碍: 如ARDS分流: 包括肺内或肺外分流,组织缺氧的类型,贫血性缺氧(anemic hypoxia)血红蛋白水平降低CO中毒失血过多高铁血红蛋白,Hb,组织缺氧的类型,循环性缺氧(circulatory hypoxia)心率减慢心输出量降低休克栓塞,组织中毒性缺氧(histotoxic hypoxia)氰化物中毒酒精中毒,细胞,缺氧的类型,低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,Hb,细胞,失血性休克,临床上缺氧常为混合性,组织缺氧的类型,呼吸型：肺炎、ARDS、COPD循环型：心力衰竭、休克血红蛋白型：贫血、CO中毒需氧型：剧烈运动、甲亢细胞型：氰化物中毒氧疗只能纠正低氧血症造成的组织缺氧！,组织缺氧的原因,动脉低氧血症吸入氧分压过低(高海拔)肺泡低通气(睡眠呼吸暂停, 阿片过量)通气血流比例失调(急性哮喘, 肺不张)右向左分流氧合血红蛋白输送系统功能衰竭组织灌注不足血红蛋白低氧解离曲线异常(血红蛋白病, 高碳氧血红蛋白)细胞内酶的异常(氰化物中毒, 全身性感染),氧疗的目的,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防或减轻心肺负荷,氧疗的适应症,美国胸科医师协会、国家心肺血液研究所一致推荐心跳呼吸骤停低氧血症(PaO2 60 mmHg, SaO2 90%)低血压(SBP 100 mmHg)低心输出量及代谢性酸中毒(HCO3 24 bpm),氧疗的适应症,吸入空气时, PaO2 60 mmHg或SaO2 90%PaO2或SaO2低于预期水平对于新生儿, PaO2 50 mmHg或SaO2 5 lpm时, FiO2不再增加,鼻导管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,鼻导管,优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈,缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(5 lpm，应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃- 避免固定过紧- 检查鼻孔或耳廓有无压迫无需湿化瓶- 氧流量4 lpm时,使用湿化瓶可使患者感觉舒适,储存式给氧系统,普通面罩,部分重复呼吸面罩,非重复呼吸面罩,简易呼吸器,储存式给氧系统,普通面罩,部分重复呼吸面罩,非重复呼吸面罩,头罩,氧帐,新生儿暖箱,头罩,普通面罩,最常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大 利于空气进入储氧部分(reservoir)- FiO2高于鼻导管, 但仍不固定- FiO2 0.60每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2蓄积，造成高碳酸血症。增加供氧流量，FiO2 也相应增高，但超过8L/min，由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加,大多漏出。,普通面罩,普通面罩,普通面罩,优点吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60差别不显著,缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确,普通面罩: 注意事项,氧流量至少6 lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适,储氧气囊面罩(部分重复吸入),若FiO2 需超过60%，必须增加氧的储备腔，即在面罩后接一贮气袋，= 普通面罩 + 储氧气囊，此种装置即部分重复呼吸面罩储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣氧流量应调整至吸气时贮气囊不塌陷为度 储氧气囊内充满氧气，提高FiO2,储氧气囊面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2患者发生CO2潴留的可能性大,储氧气囊面罩(部分重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣阀系统的加用，进一步增加吸入氧浓度氧流量一般设置为 10-15L/min 或更高,储氧面罩(非重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥,缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用,储氧气囊面罩: 注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态-如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶,低流量系统 FiO2 .FLOW范围*,* AARC Clinical Practice Guidelines,低流量吸氧装置: 适应症,潮气量在300-700ML呼吸频率低于25次/分呼吸规则而稳定 如果不符合上述条件中的任一条件，均应采取高流量氧疗系统,高流量系统,文丘里面罩麻醉气囊空氧混合装置（呼吸机） 氧头罩婴儿暖房氧帐,高流量给氧系统,高流量系统：所提供的流量超过患者所需，氧气浓度可保持不变。高流量给氧系统是一类供氧性能非常稳定的装置，如麻醉气囊、文丘里面罩。,麻醉气囊,面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气吸气时, 由气囊提供氧气, 不与空气混合FiO2固定,文丘里面罩,利用Venturi原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变 增加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气流量,文丘里面罩,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响,取决于氧气流量、射流孔径以及空气入口口径，一般最高为50%气流流速 最大吸气流速最大输出量仅为15L/min,文丘里面罩,文丘里面罩的优点,提供较恒定的吸入氧浓度呼吸模式变化不会改变吸入的氧浓度可湿化氧气高流速气体可促使面罩中呼出的二氧化碳排出，基本无二氧化碳的重复吸入*适合用于低氧血症伴高碳酸血症患者,文丘里面罩: 注意事项,应用此类装置时，除需要调节输入氧气的流量大小外，还需改变射流孔或空气入口口径确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确,呼吸机给氧,呼吸机所能提供的氧浓度往往较高，且可精确调节21%100%吸入氧浓度。应用的是空氧混合器此装置可通过面罩给普通患者供氧，也可与人工气道相连；在管路的呼气端安装PEEP阀时，可提供持续气道正压通气。,空氧混合器,高压氧,一般并发症氧中毒,氧疗的并发症及预防,高碳酸血症吸收性肺不张,高碳酸血症：原因：a.COPD患者吸入高浓度氧气，消 除低氧对呼吸的刺激作用，通气量下降；b.慢性低氧血症患者在通气/血流比例底下区域存在低氧性肺血管收缩，吸入氧气后，血管扩张。预防：低浓度氧疗,并发症1,吸收性肺不张：原因：高浓度氧疗时，肺泡大部分氮气被氧气替代，当气 道不畅时，肺泡得不到氧气补充，肺泡萎缩，发生 肺不张。防治：a.FiO2不要超过60%；b.鼓励病人咳痰； c.加用PEEP,并发症2,（2）氧中毒,分型：肺型 原因：高浓度氧，导致肺中性粒细胞、自由基、 巨噬细胞等炎症介质释放。 临床表现：呼吸困难，紫绀，肺部干湿罗音。眼型 原因：见于儿童，高氧对视网膜血管影响。 临床表现：永久性失明。神经型原因：见于高压氧治疗，对颅内血管影响。 临床表现：意识丧失、抽搐、癫痫大发作,防治： 避免长时间吸入高浓度氧保持新生儿的血氧分压低于80mmHg是降低视网膜病变的最佳方法应避免连续使用100%的氧气超过24小时、70%的氧气超过2天或50%的氧气超过5天,安全管理, 研究表明： 氧气在湿化过程中，细菌会随喷射吸入气流形成颗粒状感染性气溶胶（直径1-5m），吸入患者气道，造成患者呼吸道感染。,现状,在我国医院感染病例中，呼吸道感染占首位。氧气湿化瓶及湿化液污染是呼吸道医院感染的危险因素之一,经研究表明：氧气湿化液的污染率高达60%-80%，致病菌检出率高达20%。污染菌种由多到少依次为假单胞菌属、大肠埃希菌、肺炎球菌、铜绿假单胞