中足及前足骨折的治疗进展

中足及前足损伤,足的结构,26块骨头和关节组成的复合体 分为前足、中足、后足三个部分，任一部分或关节都非独立体，而是共同参与足踝部的功能。,中足：足舟状骨，骰骨， 楔状骨、跖骨前足：趾骨,足舟状骨骨折,型：背侧小骨块小于舟状骨体50%型：距舟关节向背内侧半脱位，型：体部粉碎性骨折伴有楔舟关节崩裂,足舟状骨骨折,1、移位不明显石膏托制动2、体部骨折伴移位手术3、舟状骨骨折伴有塌陷内侧柱塌陷，外固定支架,骰骨骨折,1、可分为撕脱性骨折和压缩性骨折2、轻度移位石膏固定3、严重移位伴外侧柱短缩手术，支撑（钢板，外固定支架）,Lisfranc损伤,跖趾关节又称Lisfranc关节,Lisfranc损伤,一、解剖二、损伤机制三、分型四、诊断五、治疗,Lisfranc关节的解剖结构,三柱：1、内侧柱：第一跖骨+内侧楔骨 2、中柱：第2、3跖骨+中外楔骨 3、外侧柱：第4、5跖骨+ 骰骨 软组织稳定：1、跖骨颈部及跖骨基底部（除1、2跖骨）都有骨间横韧带连接2、侧副韧带和关节囊 3、腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱-动力稳定,Lisfranc,关节的构成,跖跗关节 + 近侧跖骨间关节 + 前方跗骨间关节构成唯一稳定的、少有活动的关节,解剖,Lisfranc关节:第二跖骨基底深入到三个楔骨形成的马蹄形凹槽中+跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构 = 较好的稳定,解剖,Lisfranc韧带:第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧的强壮韧带,解剖,相关结构:1. 足背动脉 走行于第一、第二跖骨之间2. 腓深神经: 与动脉伴行,Lisfranc韧带：第2跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧带稳定中内柱,损伤机制 直接外力,直接外力： 重物坠落砸伤及车轮碾扎,损伤机制 间接外力,间接外力：1、前足外展损伤2、足跖屈损伤,Quenu and Kuss分型,同向型: 最常见,Quenu and Kuss分型,单纯型,分型Quenu and Kuss,分离型: 最少见,Hardcastle 分型,同向型脱位: 五个跖骨向同一个方向移位常见第二跖骨基底部骨折,分型Hardcastle,单纯型脱位: 仅有一个或数个跖骨脱位,Hardcastle分型,分离型: 第一跖骨与其他四个跖骨向相反方向移位,分型,A型同向型脱位：即5个跖骨向一个方向脱位,B型：单纯型脱位B1单纯第一跖骨脱位B2外侧数个跖骨脱位，常向背外侧脱位,C型：分离型脱位 C1：波及部分跖骨 C2：波及全部跖骨,诊断影像学,正位30斜位侧位CT；可以鉴别舟骨关节面的复杂骨折骨扫描及MRI检查对诊断有明显价值，但费用较高,正常X片,影像学,正位片: 第2跖骨內缘和中间楔骨內缘连成一条直线,影像学,斜位片: 第四跖骨內缘和骰骨內缘连成一条直线,影像学,侧位片: 跖骨不超过相应楔骨背侧,保守治疗,保守治疗的适应症: 正常的负重和应力X片无移位,1、4 6 周不负重2、定期检查排除肿胀和移位3、治疗 2-3个月,手术治疗,紧急外科手术:1. 开放性骨折2. 开放性血管损伤3. 骨筋膜室综合症,手术治疗,背侧切口:1. 第一切口：第1、2跖骨基底间纵行切口，识别和保护 神经血管束 2.辅助切口： 背侧第4、5跖骨基底另做一纵行切口,手术治疗,1. 第 1、2、3跖跗关节可用螺钉固定2. 第4、5跖跗关节因活动性较大，用克氏针固定,手术治疗,3. AO 3.5mm自跖骨基底向跗骨固定4.Buzzard关键步骤是螺钉自内侧楔骨向第2跖骨固定 总体而言，螺钉固定不易使复位丢失，但外侧关节复合体应有一定活动，可以用克氏针固定,术后注意事项,石膏固定812周如果固定稳定，术后两周可开始功能锻炼，68周部分负重。术后68周可拔去克氏针，术后45月可取出螺钉,并发症,1、创伤性关节炎2、畸形3、治疗：除4、5跖跗关节以外的所有受累跖跗关节融合，因为第4、5跖跗关节不易确切融合,跖骨骨折,多为直接暴力。第五跖骨基底骨折常单独存在（腓骨短肌强力牵拉所致）骨折线常呈斜形，并有重叠移位，因而丧失跖骨头连线的正常弧线，引起横弓塌陷，跖骨头疼痛。,跖骨颈骨折后，如不纠正，行走均有疼痛。疼痛、肿胀、皮下瘀斑；压痛、轴向叩痛。X线：正、侧、斜位像。,治疗：第24跖骨基底骨折：有向下、后移位时，紧急手法复位，石膏外固定。如失败，手术内固定。跖骨干骨折：撕裂骨折：休息34周即可。若无移位或轻度移位，34周开始行走；若有移位，切开复位内固定，46周开始行走。,跖骨颈骨折：保守治疗：用手法复位和管石膏固定后，在足底塑成弓形，4周后行走。手术治疗，切开复位钢板及克氏针内固定。第5跖骨基底骨折：保守治疗：骨折无明显移位石膏固定6周后行走；手术治疗：切开复位钢板及克氏针内固定。,趾骨骨折,解剖概要：病因：直接暴力，多合并趾甲损伤，开放性骨折，手术处理。治疗：