糖尿病病人的麻醉

一例糖尿病患者的麻醉病例分享,病历摘要,患者 女性 42岁 H:156cm W:55kg主 诉：主因阴道不规则出血2年入院现病史：患者2年前无明显诱因阴道出血，一天前行清宫术，病理“子宫内膜腺癌”。既往史：既往11年前行“垂体瘤切除术”，8年前行剖宫产术，否认“高血压”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”病史，无药物食物过敏史。初步诊断：子宫内膜腺癌拟行手术：腹腔镜下筋膜外全子宫双附件+盆腔淋巴结切除,体格检查：P:80次/分 BP:122/87mmHg血常规，凝血功能，电解质均无异常心电图，胸片，心功能，肺功能无异常头颅CT:脑质内未见异常密度影尿常规:KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L,实验室检查,病人目前的情况，如行择期手术是否合适？Why?,问题：,病历摘要,现病史：患者2年前无明显诱因阴道出血，一天前行清宫术，病理“子宫内膜腺癌”。既往史：既往11年前行“垂体瘤切除术”，8年前行剖宫产术，否认“高血压”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”病史，无药物食物过敏史。实验室检查：尿常规:KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L,生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、黄体生成素，卵泡刺激素，促甲状腺激素,抗利尿激素催产素加压素,垂体瘤多发于前叶,PRL瘤（青壮年女性最常见）闭经、泌乳、不孕、流产.ACTH瘤（较常见）向心性肥胖、血糖升高GH瘤（少见）巨人症、指端肥大TSH瘤和FSH/LH瘤（罕见）,垂体瘤激素分泌症状,头颅CT结果：颅内形态未见异常神经外科会诊意见：未见明显垂体瘤复发症象。,糖尿病（diabetes mellitus, DM）,是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。,糖尿病的诊断标准？,ADH最新的诊断标准空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时无热量摄入。或口服糖耐量试验（OGTT）2小时血糖11.1 mmol/L。或在有高血糖典型症状（三多一少）或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。或HbA1c6.5%。,糖尿病主要分型 DM I型：临床也称之为胰岛素依赖型糖尿病，以青少年多见DM II型：临床称之为非胰岛素依赖型糖尿，以老年人多见，占糖尿病患者总数的90%Gestational DM：妊娠型糖尿病 其他类型糖尿病 ：特异性糖尿病、营养不良有关的糖尿病,体格检查：P:80次/分 BP:122/87mmHg血常规，凝血功能，电解质无异常心电图，胸片，心功能，肺功能无异常尿常规:KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L 诊断：DM II型,患者实验室检查,糖尿病病人术前访视及评估?,血糖控制是否稳定,是否存在糖尿病急性并发症,是否存在糖尿病慢性并发症,1)术前评估：详细询问病史，尤其应注意控制血糖的方法及所用药物、剂量，尿糖、尿酮的情况。2) 危险因素 A 术前空腹血糖13.3mmol/L ;B 年龄65y,病程年;合并高血压、冠心病 ;D 手术时间90分钟,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖密切相关,一、血糖控制是否稳定,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8%,二、糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis DKA)糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)乳酸性酸中毒(lactic acidosis )糖尿病低血糖症(diabetic hypoglycemia),三、糖尿病相关的慢性并发症,1.大、中血管粥样硬化：脑、肾、冠状动脉、 主动脉、和肢体外周动脉，尤其应注意无症状性心肌缺血；2.微血管病变：肾、视网膜、心肌；3.神经病变：周围神经；自主神经（胃肠心血管）4.眼的其它病变：视网膜、黄斑病、白内障等5.关节强直综合征：多见于T1DM，导致气道管理困难,糖尿病患者术前的血糖要求,术前检查HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟择期手术一般在8.311.1mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,本例患者术前尿常规:KET(+),GLU(4+) 血糖：13.76 mmol/L,术日前晚上给予甘精胰岛素8u皮下注射，晨测空腹血糖：7.1mmol/L，KET(3+),GLU(-)，考虑酮体为饥饿导致。定于9:00手术,入室后：复查血糖：13.6mmol/L，尿常规：KET(3+),GLU(2+），与手术医生及家属沟通后，暂停手术。请内分泌会诊。,会诊意见,监测血糖4/日餐前胰岛素6单位3/日，睡前甘精胰岛素10单位皮下注射给予大量液体消除酮体,手术前控制血糖的措施：,择期手术 A 术前未接受胰岛素治疗患者 a)术前血糖控制良好、小手术：术晨停口服降糖药，同时停食早餐 b) 大中手术：术前23天停用口服降糖药，改 用短效胰岛素（RI） B 既往使用胰岛素者 ：术前12天改用RI ，从 46U开始，餐前30min 皮下注射， 34次/天 然后根据血糖调整用量 应特别注意不同胰岛素制剂的作用时间特点,常用胰岛素制剂和作用特点,次日，患者血糖：7.0mmol/L尿常规：KET(-),GLU (-),择期手术,对麻醉的要求主要是避免或减少因麻醉因素而进一步加重糖代谢的紊乱。麻醉选择:椎管内阻滞：对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适全身麻醉：上腹部大手术，长时间手术首选。 有报道称，高达40%的糖尿病病人喉镜显露声门困难，是由于关节僵硬，寰-枕关节活动度减小所致，此类病人对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。,麻醉的选择与术中管理,本例患者选择全身麻醉,术中监测,血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次中小手术，术中每2 h测定一次，以控制血糖在110-180mg/dl（6.1-10mmol/L)超过3小时的手术应监测尿酮体,术中血糖的控制,对于短小手术和术前血糖控制较好的患者,术中可不输含糖液;对于成年患者,为满足热量需要,术中需补充510g葡萄糖(100200 ml 5%G.S) 大中手术或BG控制不理想或术前需要INS治疗者需要INS继续治疗,术中血糖的控制,GIK液 (10%G.S500ml 100ml/h, 当尿量40ml/h可加入KCL 1 g,如K+3.5 mmol/L 可加入KCL 1.5g),RI 50U+N.S500ml 静脉滴注或者RI2050U+N.S50ml 泵注速度 开始0.51U/h , 然后根据BG调整泵注的速度,术中常见急性并发症的处理,低血糖的处理：术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。出现以上症状应考虑低血糖。血糖2.7 mmol/L（50 mg/dl）可明确诊断。静脉注射50% GS 20 ml40 ml必要时可重复，用5%10% GS 300 ml/h 400 ml/h,至血糖维持稳定。,诊断原有的糖尿病症状加重出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L,糖尿病伴酮症酸中毒,1.补液：如无心、肾功能障碍，开始34小时内静脉滴注生理盐水20003000ml 2.小剂量胰岛素治疗方案RI （负荷量10-20U+0.1U/KG .H）加入NS静滴，根据血糖变化调整，以每小时下降3.9-6.1mmol/L为宜.根据血钾浓度适当补钾。3.降至13.9mmol/L时改用5%GS%+RI（3-4g:1U)4.慎重补碱：PH7.1或血HCO3_ 5 mmol/L时,补1.25%NaHCO3(等渗)约350ml HCO3不超过15 mmol/L,糖尿病伴酮症酸中毒治疗,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,诊断脱水极为严重可出现中枢性高热，体