麻醉心搏骤停的原因与防治

椎管内麻醉期间心搏骤停的原因与防治, 魔天记,椎管内麻醉（neuraxial anesthesia）硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉腰硬联合麻醉有其优点，是下腹部、下肢手术常用的麻醉方法。实施椎管内麻醉的病人青壮年病人：发生意外时，病人及其家属难以理解，导致医疗纠纷。老年病人：容易发生意外和并发症,椎管内麻醉期间心搏骤停的典型病例,例1, 女, 岁, 孕1,产0, 在某县医院待产, 在进行剖宫产手术中, 施行硬脊膜外腔麻醉, 当药物推注55min后出现呼吸、心跳停止, 抢救无效, 孕妇死亡。,经过尸检发现死者硬脊膜左侧有一个0.2cm的裂隙, 与硬膜下相通, 脑脊液外渗, 同时发现穿刺所用硅胶管呈“ S型”在硬膜外弯曲深达2cm, 经过尸体解剖检验、法医检验认定死亡原因是由于麻醉医师操作不当把硬脊膜划破, 药物进人蛛网膜下腔。,经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕, 大小分别为0.2mm和0.50.8mm, 前者浅没有穿透硬脊膜, 后者较深已贯通硬脊膜。法医检验分析认定, 死亡原因是由于麻醉医师操作失误, 在硬脊膜外腔麻醉时导管穿破硬脊膜, 药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致产妇死亡。,例2, 女, 35岁, 孕2产1,双胎，在某县医院进行剖宫产手术, 当药物推注35min后呼吸、心跳停止。经紧急抢救无效, 致产妇死亡。,河南科技大学学报医学版，2003，21:89,例3 患者男性, 68 岁,因急性阑尾炎硬膜外麻醉T12 - L1 间隙直入法穿刺 ,置管3. 5 cm通畅顺利,回吸无脑脊液返流,从导管内注入试验量2%利多卡因4 ml。5 min后测阻滞范围为T6S1 ,血压(BP) 、脉搏( P) 、呼吸(R)平稳,在追加5 ml后5 min即诉呼吸困难、BP 50 /20 mmHg、HR 30 次/min、虽快速输液,静注麻黄碱30 mg、阿托品0. 5 mg、面罩吸氧等处理,症状未见改善,继而呼吸心跳停止。,例4 “硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析”皖南医学院学报(J of Wannan Medical University) 2009 ;28 (1)7 例案例中2 例骨折手术在麻醉置管后注入4 ml 试验量麻药,在开始翻身平卧过程突然出现危象,经抢救无效死亡;2 例外科胆结石手术1 例在打开腹腔时出现危象,经抢救气管插管呼吸机维持ICU 观察,于第2 d 死亡,1例在分离胆囊中出现危象,经抢救无效死亡;1 例妇产科手术在取出胎儿时出现危象,经抢救后处于昏迷状态,于第5 d 死亡。7 例均推入试验量麻药35ml 不等,第2 次推药5 例,第3 次推药2 例。,2 例导管未拔出遗留硬膜外导管,往导管注入美蓝10 ml 推注顺利,无阻塞感,解剖时见硬膜下呈蓝色,余5 例中3 例在挤压硬膜上下两段时见脑脊液从不明显针孔流出,1 例见硬膜部分撕裂,1 例无明显针孔。,例5: “麻醉死亡病例分析” 医学研究通讯，2004年第33卷第3期 硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例为44岁子宫肌瘤, 另1例为51岁股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管, 置管后立即注人利多卡因与地卡因混合液5ml, 翻身平卧后即快速注人全量1015ml, 患者即刻肌肉松驰, 随即意识消失、呼吸心跳停止, 紧急气管插管心肺复苏, 效果不良, 半小时后确诊死亡。,例6. 男，75岁，股骨颈骨折，L23腰硬联合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml，平面T12S5，血压尚平稳，30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，随即出现血压剧降，静脉先后注射麻黄素、多巴胺、阿拉明等升压药血压无回升，血压5070mmHg/3040mmHg,HR160180次/分，硬膜外注药约30min后出现心搏骤停，复苏失败。,例7 患者男，37岁，60kg， ASA I级，右股骨上段斜行骨折。选择腰硬联合麻醉，常规L34穿刺，蛛网膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常规头端置硬膜外管3cm。平卧后5min阻滞平面上为T10 ，平衡液静滴56ml/kg/min，等候手术医生约45min。此期间生命征稳定。当手术医生摆体位（右侧垫高30度）并消毒，在铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到50/30mmHg，HR 40bpm，给予多巴胺5mg，异丙肾上腺素0.5mg同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，5min后心跳恢复，血压110/70mmHg，6h后呼吸恢复，但意识不清。经多家医院会诊、ICU治疗3月后因肺部感染，MSOF死亡。,例8: 男，93岁，因股骨下粗隆骨折，拟行内固定术。患者十年前有急性心肌梗死病史。本次入院后ECG示：窦性心律，ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分，ECG示ST段明显下移。行L23穿刺向头端置入硬膜外导管，注入3ml 0.75%罗哌卡因试验剂量后排除腰麻，再分两次注入0.75%罗哌卡因8ml，30min后病人血压明显下降（7090/4050mmHg），ST段下移更为明显，经反复使用麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素，血压无改善，ST段下移更为明显，1H后心搏骤停，复苏失败。,例9. 患者女，25岁，58kg，ASA I级，足月妊娠，胎膜早破，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规L12穿刺置管，注入2%利多卡因5ml试验剂量，5min后平面为T6L2，再注入2%利多卡因8ml（含肾上腺素1：20万），10min后产妇突然抽搐，呼之不应，抽搐由面部开始，1020s后四肢抽搐，继而全身抽搐，口唇紫绀，口鼻涌出大量粉红色泡末样分泌物，紧急镇痛解痉，气管插管正压通气，30min后出现肉眼血尿，腹部测麻醉平面时针扎处出现淤血点。,椎管内麻醉期心搏骤停的原因,一、麻醉平面过高或全脊麻：最常见的原因（一）局麻误注入蛛网膜下腔 穿刺损伤硬膜、导管误入蛛网膜下腔 回抽无脑脊液并不能完全排除在蛛网 膜下腔。,试验剂量： 并非100%安全，建议剂量2%利多卡因3ml为宜，5min内必须严密观测麻醉平面、循环情况的变化（连续测压）！在腰麻的基础上硬膜外试验剂量更要小心谨慎！注射速度不宜过快！（2550mg/min）,（二）腰麻平面过高 1.药量过多 建议：剖宫产、老年病人布比卡因的总 量控制在7.5mg以内。 2. 注射速度过快,3.腰硬联合阻滞：范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，原因： 硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔； 硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散； 硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加34个节段；,脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高； 局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散； 为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。,椎管内麻醉致心搏骤停的机制,交感神经阻滞,血管扩张，回心血容量降低,起搏牵张感受器 右心房和腔静脉的低压感受器 左心室的机械刺激感受器,迷走神经反射,心动过缓、血管扩张,心搏骤停,椎管内麻醉,迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓/心搏骤停的重要诱因 “迷走神经过敏症”的病人接受腰麻时发生心搏骤停的危险性增加 “迷走神经过敏症”： 发病率为7，常见于年轻人。情绪激动或应激可诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶心，神志消失。心动过缓，血压、CO和血管阻力降低，房室传导阻滞、完全性房室分离。,容易发生迷走神经反射亢进的危险因素： 基础心率T6 年龄50岁 PR间期延长,椎管内麻醉期间心搏骤停的其他原因,一、局麻药中毒二、麻醉性镇痛镇静药的使用致呼吸抑制三、体位改变致血流动力学剧变四、手术并发症所致 1.老年病人关节置换术肺栓塞、骨水泥2.前列腺电切：水中毒（电切综合征） 3.剖宫产：羊水栓塞 4.卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞,椎管内麻醉期间心搏骤停的防治,（一）体格良好的年轻病人：注意各种迷走反射亢进的预防如子宫、椎间盘手术麻醉前常规使用阿托品术中放宽阿托品使用的适应证（二）老年病人：局麻药的选择、麻醉平面、液体量、血管活性药的合理使用,（三）特殊手术1.老年病人关节置换术：疼痛、肺栓塞、骨水泥低血压时肾上腺素的应用问题2.前列腺电切：水中毒（电切综合征） 3.剖宫产：羊水栓塞 4.卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞（四）冠心病病人椎管内麻醉的安全问题1. 全麻还是硬膜外？2.药物选择、浓度与剂量3.维持有效的灌注压4.心率过速与心动过缓的处理,（五）防治椎管麻醉心跳骤停的常规措施1.正确选择椎管内麻醉2.监测3.麻醉平面的控制4. 维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心搏骤停的关键 ,但并非百分之百有效5. 改变体位、松开止血带或手术操作致回心量 头低位，快速输液6. 合理使用血管活性药： 阿托品（0.40.6mg）、麻黄碱（2550mg） 或肾上腺素（0.050.3mg）,（六）脂肪乳剂对局麻药中毒致心跳骤停的复苏作用Pre-treatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats,Anesthesiology 1998; 88: 1071-5,Weinbergs dose regimen for use in humans Intravenous Intralipid 20% 1. Give 1 ml / kg over 1 min.2. Repeat twice more at 35 min intervals3. Then ( or sooner if stability is restored), convert to an infusion at a rate of 0.25 ml / kg / min, continuing until haemodynamic stability is restored,Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob Editorial, Anaesthesia February 2006Recommendation:Lipid emulsion, along with Weinbergs protocol, should be immediately available whenever patients receive large boluses of local anaesthetic and that patient in cardiac arrest attributable to overdose with local anaesthetic should be able to resuscitate following current advanced life support guidelines, with the addition of a lipid emulsion.,Case report 1Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine- related cardiac arrestRosenblatt MA et al Anesthesiology 2006; 105:217-8, 58 year male History of CAD, CABG, RBBB, LAH Elective shoulder surgery ISB with Bupivacaine 100 mg and Mepivacaine 300 mg Brief seizure followed by asystole with interval of VTs Refractory to multiple cycles of CPR (drugs and shocks) Received 100 ml of 20% Intralipid Return of SR and normal BP Patients trachea was successfully extubated and recovered without neurological deficit,Case report 2 Successful resuscitation of a patient with ropivacaine induced asystole after axillary brachial plexus block using lipid infusion Litz RJ et al Anaesthesia 2006; 61: 800-801, 84 year female for elective surgery on a Dupuytren contracture History of Morgagni-Adams-Stokes syndrome, LBBB, MR & TR Axillary BPB with Ropivacaine 400 mg Seizure followed by severe bradycardia and a