腹透专家共识

腹膜透析是有残余肾功能的终末期肾衰患者之优选治疗,China Renal Marketing,腹 透 共 识,患者的选择时机的选择植管出口和隧道感染腹膜炎营养不良容量负荷过多腹膜透析的充分性,患 者 选 择,大多数终末期肾衰竭患者都可选择腹膜透析禁忌症：,患 者 选 择,大多数终末期肾衰竭患者都可选择腹膜透析禁忌症：腹腔严重粘连、严重腹壁缺陷、严重呼吸系统疾病或腰椎疾病,时 机 的 选 择,1、早期转诊2、适时透析一般Krt/V2.0(Ccr9-14ml/min.1.73m2 时考虑开始肾脏替代治疗，推荐Krt/V1.51.7时考虑开始腹透，糖尿病肾病适当更早开始透析,植 管,导管选择植管要点手术方式植管后休整期术后护理,植 管,导管选择1）长期透析选用双克夫Tenchoff管 ，较为常用的是直管。2）末端卷曲管、鹅颈管等设计的目的是减少出口感染、进液时 的疼痛和导管漂移等。 植管要点）切口应选旁正中，以耻骨联合作标记，不强调脐下二横指。）荷包应结扎在深克夫下，深克夫最佳位置应置于腹直肌鞘中，而不应放在腹腔中。）浅克夫应置于深皮下，距出口2cm。）出口方向向上感染发生率高，故出口方向应向下(或水平)。但应用直管时注意不要过度弯曲以免增加漂管的发生。）腹透管腹腔段应置于脏层腹膜和壁层腹膜之间, 末端置于真骨盆中。,植 管,手术方式1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。 植管后休整期1）尽可能在植管后二周才开始透析。2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（100/ml，中性粒细胞50%；）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。预防1）强调无菌概念：净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。2）加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。3）定期评估腹膜炎发生率，每年至少一次，及时寻找及去除可能纠正的影响因素。4）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。,腹 膜 炎,治疗）在用药前先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，提高培养的阳性率。）经验治疗：培养结果出来前及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。,腹 膜 炎,治疗）用药途径：（）腹腔局部使用抗生素有效。（）如患者合并发热等全身症状，可同时通过静脉途径使用抗生素。（）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗-袋。,腹 膜 炎,治疗）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。）疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周左右; 金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周。）某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。,腹 膜 炎,拔管及处理： 1）导管相关感染：（1）对复发性、难治性、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除导管。（2）拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。（3）拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。,营 养 不 良,评价防治原则,营 养 不 良,营养不良的评价：推荐综合评估。1）血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-A)2）蛋白分解率（PCR）和每日蛋白质摄入（DPI）3）主观综合性营养评估法（SGA）：通过询问病史并简单体检后，判断营养状态的主观评估方法。4）人体测量：体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径、双能量X线吸收法（DEXA）、生物电阻抗分析（BIA）等。,营 养 不 良,营养不良的防治原则：1）透析剂量：在未达到透析充分性的患者，增加透析剂量有利于营养指标改善。2）预防腹膜炎发生3）残余肾功能的保护4）营养治疗5）抗炎症治疗,容 量 负 荷 过 多,评定步骤治疗预防,容 量 负 荷 过 多,评定步骤：1）水负荷过多：如水肿、高血压、超滤量、尿量、胸片、心脏彩超、人体成分分析等。2）是否存在可逆性因素：饮水、摄盐过多？透析液留置时间与糖浓度应用是否合适？是否存在腹透管的机械性问题等。3）是否存在一些不可逆因素：如是否伴有明显残余肾功能减退，是否存在超滤衰竭？容量负荷过多的治疗：1）水钠摄入的控制2）利尿剂的使用3）高渗透析液的使用4）留腹时间、交换次数的改变,容 量 负 荷 过 多,容量负荷过多的预防：1）保护残余肾功能：尽量避免使用肾毒性药物 ，ACEI、ARB类药物在腹透患者中有保护残余肾功能作用的报道。 2）保护腹膜：防治腹膜炎，使用生物相容性更好的透析液，尽可能避免不必要的使用高糖透析液 。 3）高血糖的控制4）水钠摄入的控制,腹 膜 透 析 的 充 分 性,评估和标准检查推荐频率,腹 膜 透 析 的 充 分 性,评估和标准： 1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等3）营养状况：血清白蛋白35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/L2，iPTH150-200pg/ml范围内。6）每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周Kt/V测定，代表了小分子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。总Kt/V推荐在1.51.7/周以上，总Ccr在4050L/wk/1.73m2以上。,腹 膜 透 析 的 充 分 性,检查频率推荐：1）透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次，包括总Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及iPTH等指标。2）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次残肾Kt/V和Ccr，以便及时调整透析处方，直到残肾Kt/V0.1。,腹透共识应用工具简介,维持性腹膜透析治疗专家共识草案参考文献选编成人腹膜透析相关感染治疗推荐2005