惊厥与惊厥持续状态

惊厥与惊厥持续状态,复旦大学附属儿科医院重症医学中心 陆国平2015.09福州,惊厥的基本概念,痫性发作：发作性皮层功能异常引起的临床症状惊厥：常见形式，主要表现强直或阵挛骨骼肌运动性发作，伴意识障碍癫痫：运动性发作或行为和感觉异常，具有反复发作性；两次以上发作可诊断,惊厥的基本概念,大脑皮层神经元异常同步放电,痫性发作,惊厥性痫样发作（惊厥）,非惊厥性痫样发作,急性疾病中出现 (症状),长期反复出现 (疾病),急性痫性发作（惊厥发作常见）,癫 痫,脑电发作状态,（30min,被忽视）,惊厥病因,惊厥与发病年龄,高热惊厥,高热惊厥,全面性癫痫伴热惊厥附加症：患儿于6岁后继续有频繁、伴发热或无热的痫性发作，总发作次数超过一般热性惊厥。家族成员中存在热性惊厥和多种癫痫发作形式，如失神发作、肌阵挛发。一般呈良性经过，智能运动发育正常，大多预后良好，25岁前或儿童后期停止发作。,代谢因素与惊厥,惊厥持续状态,定义 CSE 惊厥性癫痫持续状态 NCSE 非惊厥性癫痫持续状态RSE 难治性癫痫持续状态 SRSE 超级难治性癫痫持续状态,癫痫持续状态,1,3,定义：,凡一次癫痫发作持续30分钟以上,或频繁发作连续30分钟以上、发作间期意识不能恢复者,60分钟,30分钟,GCSE 5分钟,SE 持续时间超过2 h ,发生永久性神经损伤的几率二倍于不足2 h 者,故应选用强有力的足量的抗癫痫药物,争取发作3090min 内控制,Metsaranta P, Koivikko M, Pletola J, Eriksson K. Outcome after prolonged convulsive seizures in 186 children: low morbidity, no mortality. Dev Med Child Neurol 2004;46:48。Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Its time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40:1202.,分类,惊厥性癫痫持续状态（CSE）以全身或者局部肌肉抽搐为主 ，占SE 70以上 全身惊厥性持续状态(GCSE) 部分性惊厥性持续状态 小运动性持续状态非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）以意识障碍和（或）精神行为异常为主 ，占SE 2025 全面性NCSE 部分性NCSE,被忽视的,SE的病因学,新相关定义Lowenstein，1999年惊厥发作持续5min以上或2次发作期间没有苏醒非惊厥性癫痫持续状态NCSE惊厥性癫痫持续状态CSE微小发作持续状态SSE难治性癫痫持续状态RSE：（1类+另1类）+（60min以上）无效，31-38%超级难治性癫痫持续状态SRSE：麻醉治疗24h无效，4-12%，2011年Shorvon第3届伦敦-因斯布鲁克SE研讨会,定 义,持续性癫痫样脑电活动导致的一系列非惊厥性的临床征象（2004英国癫痫研究基金会-ERF）脑电图呈现各种形式的持续性发作期表现持续性意识、认知及行为改变等临床症状目前尚未达成共识，为临床实践和流行病学调查的可操作性，多数研究认为持续性癫痫样脑电活动至少30 min以上，然而多数NCSE往往持续数小时甚至数天,非惊厥性癫痫持续状态NCSE,非惊厥性癫痫持续状态NCSE，2011年Shorvon第3届伦敦-因斯布鲁克SE研讨会,临床表现,NCSE临床表现复杂多样，故无EEG诊断困难既往癫痫史，出现任何持续性智力或人格改变、持续较长时间的发作后意识模糊(20 min)或有新的精神症状者，应考虑NCSE可能既往无癫痫病史的非昏迷患者，出现意识、人格改变，尤其同时存在代谢紊乱、脑炎或药物戒断等急性促发因素者，应考虑NCSE可能儿童新近出现发育迟缓或倒退，应考虑慢波睡眠期持续痢样放电癫痫(ESES)亦可见于强直一阵挛性癫痫持续状态控制后或严重缺氧性脑病的昏迷患者,表现,脑电图：典型或不典型的棘波和(或)棘一慢复合波、尖波和(或)尖一慢复合波、多棘波和(或)多棘一慢复合波，或混有棘波的、演变的节律性&波，频率多为13.5Hz常见类型：典型失神性癫痫持续状复杂部分性癫痫持续状态先兆持续状态不典型失神性癫痫持续状与昏迷相关的非惊厥性癫痫持续状态慢波睡眠期持续痢样放电癫（ESES）,难治/超级难治性癫痫持续SRSE继发性多见，如脑炎、中毒状态儿童发生比成人多STESS评分抑制性受体：-GABA受体下调，内陷谷氨酰胺（兴奋性）上调和集中于神经元表面,难治/超级难治性癫痫持续SRSE,惊厥急诊处理流程,惊厥入急诊复苏室,体位：仰卧头侧开放气道A给氧B心电监护测体温C,开放静脉测血糖、电解质血气分析发热者测血常规,止痉：苯二氮唑类/水合氯醛,纠正电解质、血糖紊乱,重复使用苯二氮唑类/水合氯醛,考虑使用VitB6 100mg ivgtt2-10mg/d,考虑使用脱水剂考虑鲁米那收入PICU,5min,15min,20min,30min,退热,低血糖：10%GS 5ml/kg iv, 25%2-4ml/kg低血钠：3%NaCl 4hr 纠正至125mmol/L低血镁：25%MgSO4 25-50mg/kg ivgtt,后0.1- 0.2ml/Kg深部肌肉注射,q6h,1-3W低钙：10%葡酸钙 1-2ml/kg ivgtt,代谢因素与惊厥,CSE分期,惊厥性癫痫持续状态（CSE）：控制临床症状和脑电发作分期：早期(5min) ，5-30min 持续阶段(30-60min) 难治性持续(60min)足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物, 1h 仍不能控制惊厥发作,SE治疗原则,积极寻找病因，控制原发病；维持生命体征及内环境稳定；选用快速有效的抗惊厥药物：用药原则：早期、快速、足量、静脉用药；早期(5min) 一线用药(苯二氮卓类，水化氯醛，劳拉西泮) 持续阶段(30-60min) 二线用药(巴比妥类，苯妥英钠/磷苯妥英，丙戊酸钠针) 难治性持续(60min)三线用药(麻醉：咪达唑仑，异丙酚，戊巴比妥/硫喷妥钠）,SE处理流程,氯硝/水合氯醛,氯硝安定：0.03-0.1mg/kg iv 最大2mg；速度0.1mg/min安定： 0.25-0.5mg/kg iv 最大10mg；速度1-2mg/min水合氯醛：0.5ml/kg,最大15ml 灌肠,PICU-RSE流程：爆发抑制+临床消失,SE处理流程,鲁米那/丙戊酸鲁米那首剂20mg/kg，速度50-75mg/min；维持5mg/kg/d ,Q12h丙戊酸：首剂15mg/kg，30minivgtt；之后1mg/kg/h ivgtt,咪唑安定/异丙酚异丙酚：首剂1-10mg/kg，ivgtt至特异性EEG；之后1-6mg/kg/h ivgtt,静脉维持均应大于24h,EEG持续痫性放电,应用异丙酚后EEG爆发抑制波形,SRSE超级难治性癫痫持续状态,复合治疗方案处于探索阶段1.氯胺酮麻醉：2.吸入麻醉剂：异氟烷、醚氟烷3.激素4.低温5.外科手术6.生酮饮食,药物治疗,1,劳拉西泮 LZP 0.1mg/kg, 10min可追加，Max 4mg,3,苯二氮卓类（一线用药）,副作用：低血压，心律失常，肌弛缓，呼吸抑制,地西泮（首选) DZP：维持可4mg/h（成人）氯硝西泮(长、强、大、副)：没有劳拉西泮时替代，作用相似,咪达唑仑,药物治疗,1,可用于辅助用药,3,0.50.8 ml/kg，加等量生理盐水保留灌肠,水化氯醛（一线辅助）,副作用：刺激呼吸系统,辅助用药，起效快，安全,苯妥英（二线用药）,机制阻断钠离子通道国外广泛应用，国内尚无临床应用磷苯妥英，降低静脉炎发生，提高输注速度100-150PE/min，达苯妥英钠3倍剂量：15-20PE/kg,10min可追加5-10PE/kg不良反应：低血压，呼吸抑制，心律失常,1,可用于安定注射后的维持用药或为了防止再次发作,3,一般负荷量1525mg/kg，12小时后给维持量,1020min起效，维持时间长,苯巴比妥（二线）,副作用：抑制呼吸、低血压和意识水平下降,控制惊厥可，副作用较大，在新生儿应用有优势,静脉维持1-4mg/kg.h（作用类似地西泮+苯妥英，但需监测浓度） （三线用法）,难治性癫痫持续状态的药物治疗,1,2004年起在欧洲的一些国家已被用来治疗癫痫持续状态,首剂15-25mg/kg（可达45mg/kg）静脉推注，速度6mg/kg*min之后0.5-1-2mg/(kg.h)静脉滴注(总量20-30mg/kg),3,丙戊酸钠注射液（二线用药）,终止SE66%，易转为口服,副作用：胰腺炎，药物相互作用(皮疹、浓度)； 禁用于线粒体疾病(尿素循环障碍)和严 重肝脏疾病,难治性癫痫持续状态的药物治疗,1,有希望成为治疗癫痫持续状态的药物,起效快,1570mg/kg静脉推注，Max3g, 45RSE 有效,3,左乙拉西坦注射液 （二线用药）,血浆蛋白结合率低，不经过肝脏代谢，无已知的药物相互作用,较少的心血管、呼吸系统副作用,Levetiracetam in children with refractory status epilepticus，Epilepsy & Behavior 14 (2009) 215218,多途径降低神经元兴奋性，终止RSE有效率69%,RSE三线用药,托吡脂快速负荷法（二线用药）成人及216岁儿童部分性癫痫发作的加用治疗59mg/kg/日，分2次服用；每1或2周加量13mg/kg/日(分2次给药)直到达到最佳临床效果负荷剂量：10mg/kg，分2次鼻饲或保留灌肠，2天后维持剂量5mg/kg*d,RSE三线用药,In a prospective study, 44 children (6 months to 5 years of age) were treated with rectal diazepam during 59 generalized seizures with a rate of seizure resolution of 80%.52 In 10% rectal diazepam failed, while intravenous diazepam was effective, and in 10% diazepam failed after rectal and intravenous administration.The therapeutic effect was significantly correlated with the duration of convulsions before treatment: early treatment (convulsions 15 min) had effect in 57% of the cases.52 No respiratory depression or serious side effects were observed.,Knudsen FU. Rectal administration of diazepam in solution in the acute treatment of convulsions in infants and children anticonvulsant effect and side effects. Arch Dis Child 1979;54:8557.,1,60min未控制的惊厥持续状态,3,麻醉疗法（三线疗法）,咪达唑仑戊巴比妥丙泊酚逐渐加大剂量以控制临床症状和惊厥发作,RSE三线用药,咪达唑仑（三线用药，现也用于一线）作用于GABAa受体，抑制神经元兴奋性；生理pH高脂溶性，起效迅速；负荷剂量：0.2mg/kg，必要时5min可追加1次（最大可达2mg/kg)。紧急时肌注0.2mg/kg(5mg)，或0.2-0.3滴鼻或口腔颊膜（7.5mg)维持剂量1-5ug/kg*min,根据临床及EEG调整；副作用：呼吸抑制、低血压、药物快速耐受及撤药后复发率高，撤药综合征,RSE三线用药,异丙酚（三线用药）GABAa受体激动剂，作用位点异于苯二氮卓及巴比妥类；高脂溶性，起效快；苏醒迅速；对RSE有效率67%；负荷：1-2mg/kg(3-5mg/kg),必要时5min追加，max10mg/kg；1-12mg/kg*h维持（最大15mg/kg*h（30ug/kg.min），24hr最大不超过1800mg），控制12小时后减量50%，共24-48小时，复发追加1-3mg/kg，根据临床及EEG调节；副作用：呼吸抑制、低血压、输注综合征、高脂血症镇静镇痛指南：成人100ug/kg.min，16岁慎用，67ug/kg.min,48h,RSE三线用药,异丙酚（三线用药）Parviainen等方案地西泮0.2-0.5 mgkg+苯妥英12-15mg/kg+丙泊酚1-2 mg/kg负荷剂量控制癫痫发作后：EEG下麻醉剂2-3 mg/kg麻醉。后每隔3-5 min追加一次，剂量为1-2mg/kg直至爆发性抑制波形维持5-10s，后4 mgkg/h维持若爆发性抑制波形维持稳定，则持续以此剂量输注，若波形不稳定，再1mg/kg爆发抑制稳定则连续输注12 h，逐渐减量，每3 h减少持续输注剂量的20苯妥英没有可尝试丙戊酸或鲁米那,RSE三线用药,戊巴比妥（三线用药）硫喷妥代谢产物，增加GABA作用，降低神经元兴奋性；高脂溶性，起效快；苏醒迅速；易蓄积，对RSE有效率74-100%；负荷剂量：10-20mg/kg ；速度50mg/min 维持剂量：0.5-3mg/kg*h维持，根据临床及EEG调节；副作用：呼吸抑制、剂量依赖低血压、低心排,RSE三线用药,肌松剂(非抗惊厥药物，三线辅助)尽量少用或不用万可松负荷剂量为按体重0.1mg/ kg 静脉注射, 维持剂量为0.04 0.06 mg/(kg h) 静脉注射微泵维持,同时呼吸机辅助呼吸万可松在SE 控制后可渐减量至2 周停用,Basic research results as well as clinical evidence suggests that the longer SE persists, the more resistant it becomes to treatment.In a study of 157 children (1 month to 16 years of age) with SE, a treatment delay of more than 30 min was associated with delayed seizure control,RSE疗效不佳常见原因,未控制时间超过2小时或更长初始治疗剂量不足启动麻醉药物治疗时间延误强化脑电图监控病因治疗不及时,RSE三线用药,生酮饮食ketogenic-diet高脂肪、低碳水化合物，蛋白质和其他营养素合适的配方饮食，不影响正常生长发育，治疗癫痫有效性和安全性已公认国际上普遍认为新型抗癫痫仅对3040%的儿童RSE有效（发作减少50%以上）；生酮饮食对50-80%儿童RSE有效，30%可减少90%发作，10-20%可完全控制,RSE三线用药,生酮饮食：1921年首次应用当两或三种抗癫痫药无反应时，可考虑使用某些特殊癫痫发作的患者如：肌阵挛、失张力发作癫痫，生酮饮食可作为首选疗法研究发现即使在6种抗癫痫药物治疗无效，30%患者在治疗1年后仍能减少90%发作,RSE三线用药,生酮饮食适应症难治性儿