重症患者营养支持与护理

,1,第十七章 危重症患者的营养护理,营养支持概况,护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。,3,教学目标,【熟记】危重患者的营养支持策略；常用计算能量需要量的方法；肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。【理解】营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系； 肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。【目标】能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；能为危重患者制定营养支持方案。,4,第一节 概 述 一、危重患者的代谢变化,一、危重患者的代谢变化,5,危重 患者 代谢变化,能量消耗增加,糖代谢紊乱,蛋白质分解代谢加速,脂肪代谢紊乱,6,基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒安静 状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪的影响时的能量消耗。 静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时的能量消耗。,能量消耗增加,危重症患者的代谢变化,7,危重症患者的代谢变化,糖异生增加与胰岛素抵抗 应激性反应下分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多，糖异生作用明显 胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的敏感性下降，组织摄取与利用葡萄糖减少，呈现胰岛素抵抗，突出的表现是引发高血糖。,糖代谢紊乱,8,危重症患者的代谢变化,高代谢状态，蛋白质分解增加 尿氮排出增加 负氮平衡,蛋白质分解代谢加速,9,危重症患者的代谢变化,1.糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能成分。 2.脂肪加速脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。,脂肪代谢紊乱,10,促进病人康复,二、临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构,11,三、营养支持的评估,（一） 营养状态的测定方法 1.人体测量 体重 皮褶厚度 上臂围,12,营养支持的评估,2.生化及实验室检查 (1) 蛋白质测定： 血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、肌酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定方法（2）免疫功能测定：淋巴细胞总数：正常值为（1.53.0）*109/L迟发型皮肤过敏试验血清免疫球蛋白等,13,营养支持的评估,3.综合营养评定 1）预后营养指数 2）营养评定指数 3）微营养评定 反映患者的营养状况及营养不良程度,（一） 营养状态的测定方法,（一） 营养状态的测定方法,14,营养支持的评估,（三） 能量与蛋白质需要量的评估 1.能量需要评估Harris-Benedict 公式：男性 BEE（kcal）= 66.5+13.7W+5.0H - 6.8A女性 BEE（kcal）= 66.5+9.6W+1.7H- 4.7A W:体重（kg）,H :身高(cm), A:年龄（年） 2.蛋白质需要评估氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-【尿氮量（g/d）+3】,营养支持的评估,1.营养风险筛查：NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)定义：是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。,ESPEN推荐,何时需要输注,NRS-2002评分 3分 不需要营养支持，每周复评一次评分 3分 说明有重度营养风险，需要营养支持,评估,2.体质指数BMI体重（kg）/身高（m）2 亚洲人正常值为 18.523 25为肥胖,营养支持的评估,18,营养需要量的确定,间接能量测定仪25-35kcal/kgd,避免过度喂养,四、危重患者的营养支持原则,19,营养支持原则,选择适宜的营养支持时机,控制应激性高血糖,选择适宜的营养支持途径,合理的能量供给,其他：科添加特殊营养素,20,危重患者的营养支持原则,1）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；3）临床无大出血情况；4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；5）肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；6）胆道梗阻解除。,选择适宜的营养支持时机,危重患者的营养支持原则,高血糖反应-危重病人普遍存在 强化胰岛素治疗(IIT) 严格血糖控制(TGC)8.3mmol/L,控制应激性高血糖,重要,肠内营养指南推荐意见,营养支持途径“金标准”的改变,70年代,80年代,90年代,当前,当病人需要营养支持时,首选静脉营养,当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养,当肠道有功能,且能安全使用,使用它,全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用,危重患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持途径,肠外营养PN,危重患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持途径,肠道结构和功能完整时 首选,胃肠功能障碍首选,胃肠道仅能接受部分营养物质,完全肠外营养,25,危重患者的营养支持原则,不同疾病、时期及个体、能量需求不同 充分考虑受损脏器的耐受能力 允许性低热量喂养,合理的能量供给,26,第二节 肠外营养支持护理 一、肠外营养的适应症与禁忌症,肠外营养概念 (parenteral nutrition PN),肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素, 包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、 电解质、微量元素、水 以维持营养状况、增加体重、创伤愈合， 幼儿可以继 续生长、发育 。,癌症围手术期营养不良肠道疾病肾衰竭肝功能不全败血症,大创伤急性胰腺炎短肠综合症先天性或神经性肠道疾病,适应症,胃肠功能正常者,临终或不可逆昏迷患者,急诊术前难实施营养支持者,心血管功能或代谢严重紊乱者,PN禁 忌 症,禁忌症,外周静脉 中心静脉置管 静脉输液港 经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）,二、肠外营养输注途径,中心静脉导管 长期：肠外营养超过14天、 渗透压可以高于900mOsmL,短 期：肠外营养不超过14天低 渗：渗透压低于900mOsm/L留置针时间： 3天,置管途径：经锁骨下静脉穿刺置管经颈外静脉或颈内静脉置管经股静脉置管（小儿多用）,中心静脉营养,三、肠外营养的并发症与护理,感染并发症,代谢并发症,导管并发症,脏器功能损害,导管并发症-气胸,原因 腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因 表现 胸痛持续或有呼吸困难处理 应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,可在数日内自行吸收，重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。,导管并发症-空气栓塞,原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液表现：轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀预防： 穿刺时：穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉压升高 输液中：及时更换液体，一段输液器低于心脏平面 拔管时：需要按压窦道2-3分钟处理:立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术,导管并发症-导管易位,发生率：4-6%正常位置：上腔静脉易位：同侧颈内（10%）、颈外（50%）、腋静脉（0.6%），右心房（4.4%）预防：回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧处理：调整位置，拔管,感染并发症-导管脓毒症,临床表现:突发的寒战高热，体温 39原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培养、抗生素应用（1/4) 预防：针对原因预防,导管脓毒症预防,采用碘伏纱布覆盖导管入口 （2.6% vs 15%)输液管道终端滤器的应用 （1.2um）3L输液袋的应用,代谢并发症,高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速 输注。处理：立即停止输注高渗葡萄糖液， 同时加用胰岛素，并改用低渗 或等渗盐水输注。,代谢并发症,低血糖 突然停输营养液后，表现 为疲软、出冷汗、饥饿感。 多发生在停输后15-30min原因：快速撤除TPN、胰岛素泵处理：50%葡萄糖 Iv,脏器功能损害-肝、胆,原因：长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮 量的提供不合理；胆汁排泄受阻 表现: 黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退 处理：停用PN或减少用量； 尽早恢复肠道营养； 定时行超声波检查观察有无胆囊郁积； 胆囊穿刺引流术,脏器功能损害-肠,原因：长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变 稀，皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养,42,第三节 肠内营养支持护理 一、肠内营养的适应症与禁忌症,如果肠道有功能,就使用它如果这一段肠道有功能,就使用这一段肠道如果这一段肠道有部分功能,就使用这一段肠道的部分功能,肠内营养的重要性,有利于改善门脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复,有利于蛋白质合成有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格低廉操作简单，便于临床护理,优点,为何使用肠内营养,胃肠功能存在或部分存在，但不能进口正常摄食的重症患者 。 -优先考虑EN,适应症,肠梗阻,腹腔间室综合症,EN禁 忌 症,禁忌症,48,二、肠内营养的途径,口服 每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。管饲喂养经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口经皮内镜下空肠造口,49,肠内营养途径选择图示,1.大剂量定时推注,每日分数次，定时用注射器推注200毫升由少量开始（100毫升）易发生胃储留，腹泻等并发症。需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。很难给予大量营养液。增加护士的工作量。,速度,三、肠内营养的输注方式,2.间歇输注,在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。间歇输注允许病人更自由的活动。但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。,速度,肠内营养的输注方式,肠内营养的输注方式,3.持续滴注：使用肠内喂养泵匀速滴注。开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,四、肠内营养的并发症与护理,机械并发症,感染并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,-误吸,临床表现1 呛咳2 痰液性质的改变（如何区别痰和营养制剂？）3 监护仪：氧饱和度的改变4 体温的改变5 X线检查,感染并发症,来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程这些物质是固体或液体,5 X线检查,正常,误吸,误吸,常见原因1.吸痰、插管刺激2.胃潴留（有胃管呕吐）3.体位改变或不当4.插管病人气囊管理不当5.进食过量或未及时停止经口进食,误吸,护理措施1、尽量使患者的头部抬高（半卧位，最好达到30-45度)2、不宜饱餐3、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置4、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或空肠造口置管5、定期监测胃内残留量1)每4小时抽吸一次残留量 2) 最大残留量为60-150ml，6、早期使用胃肠动力药7、对于严重的胃肠道反应，应给予解痉8、留置胃管-胃管型号的选择聚氯乙烯（PVC ） 14天更换 胃肠减压短期鼻饲 CH12、 CH14聚氨酯(PUR ) 42天更换 长期鼻饲 CH8、 CH10,机械性并发症,1）黏膜损伤原因：操作时或置管后对局部组织的压迫而引起粘膜水肿、糜烂或坏死。,59,2）喂养管堵塞,原因,1.喂养管没有定期冲洗2.喂养管太细（Ch8）3.粘稠的肠内营养配方4.粉状或压碎的药物,*管饲前用约50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。*变换病人体位，冲洗管道*将喂养管稍向外拉一点，并冲洗*用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，6-8小时再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗*以上方法无效，更换Ch8或Ch10的新管2.改用Ch10的喂养管3.*用Ch10的喂养管 *每隔2小时冲洗一次管道。4.改用液体药物,预防措施,机械性并发症,一冲：5ml空针抽吸温开水冲管 二抽：用空针尽量把管道中参与的营养液抽吸出来 三推注：用碳酸氢钠或尿激酶退主导管道中，尽量多打 四等待：等待30-60min 五重复：如果不通，继续重复以上动作 尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，如果连续两次均冲不通汇报医生再做处理。,喂养管堵塞的处理方法,原因 置管位置不当 病人咳嗽 病人自行将喂养管拔出,预防 确认管道位置通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度,3）喂养管脱出,1）恶心、呕吐和腹胀 原因：输注过快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多 措施：减慢输注速度、加入调味剂或更改膳食品种,63,胃肠道并发症,2）腹泻(与管饲喂养有关),原因,预防和治疗,1.快速灌注2.冷的配方3.浓度太高配方4.污染输注系统使用太久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长管道未定期冲洗营养液悬挂太久,1.灌注速度由低到高，使用泵2.将配方稍加温3.用水稀释配方;灌注速度由低到高4.每24小时更换泵管检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时,胃肠道并发症,原因,预防和治疗,5. 营养液配方不耐受乳糖纤