呼衰患者的肠内营养

急性呼吸衰竭的肠内营养,上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,营养不良对呼衰的影响,呼衰患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,IF Gut is working ，USE IT,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,指南推荐早期（24-48h）肠道营养,早期肠内营养可以显著下降感染并发症的发生。早期的肠内营养带来更好的临床结局,2013 Canadian Clinical Practice Guidelines,如何实施肠内营养,评估营养风险评估胃肠道情况评估营养处方提高耐受性,饥饿,呼衰患者面临的营养风险,营养状况下降微量元素缺少免疫计划肌肉无力,营养风险评估,NRS 2002积分6分MUST积分3分NUTRIC SCORE4分 更适合ICU,NUTrition Risk in the Critically ill Score (NUTRIC Score).,BMI, CRP, PCT, weight loss, and oral intake were excluded because they were not significantly associated with mortality or their inclusion did not improve the fit of the final model.,2013 Canadian Clinical Practice Guidelines,热卡评估,根据患者病程估算 ASPEN 2009重症患者急性期：2025Kcal/kg BW/day恢复期、严重营养缺乏 ： 2530Kcal/kg BW/day计算REE作为预估HB（BEE）MifflinPenn StateIndirect Calorimetry 金标准,间接能量测定,准确测量患者静息能量消耗，指导制定总热量剂量，防止过度喂养或喂养不足准确测定氮量消耗指导蛋白摄入量制定可测得呼吸商，并通过公式计算了解三大营养产物的产热比例。呼吸机使用患者中的测定更准确多项大型临床研究中使用的能量测定方法,IC指导的营养治疗,2011 TICACO 研究 机械通气患者指导能量处方：IC测定 VS 公式计算IC测定组的喂养能量达标率高，60天死亡率低,Intensive Care Med (2011) 37:601609,机械通气患者的肠道功能,食管下约肌松弛,唾液分泌减少,胃酸分泌减少胃动力减弱胃十二指肠返流,小肠蠕动异常不完全梗阻,结肠动力下降急性结肠假性梗阻（ACPO）,胰腺损伤胰酶分泌不足,胃食管返流,肠道耐受与结局,耐受肠内营养者呼吸机使用时间短、ICU住院天数短,JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39:441-448,急性胃肠损伤分级AGI,AGI I级,AGI II级,AGI III级,AGI IV级,存在胃肠功能障碍或衰竭风险,胃肠功能障碍,胃肠功能衰竭,胃肠功能衰竭伴远隔脏器功能障碍,根据症状治疗使用低剂量EN,寻找并解除病因对症干预使用低剂量EN,及时治疗胃肠功能问题,考虑EN方案,Intensive Care Med (2012) 38,如何实施肠内营养,评估营养处方热量目标氮量目标提高耐受性,低热卡对患者的影响,德国单中心，随机对照研究首选EN，并加用SPN目标: 正常热卡（54人）Vs 低热卡（50%REE 46人）BMI 27.1vs 28.1 ApacheII 27.7 vs 30.5低热卡感染率高、感染时间长逻辑回归显示营养量与院内感染发生相关,JPEN J Parenter Enteral Nutr DOI: 10.1177/0148607114528980,患者的吸收能力,Time (mins),3-OMG (mmol/L),ICU patientsn = 28,Healthy subjectsn = 16,Median (IQR),P0.05,Deane, et al. Crit. Care Med .(2011),患者肠道对葡萄糖及脂肪等热卡物质的吸收减弱，且与肠粘膜本身的病变程度并不必然相关患者基础存在的消化不良,肠道允许性低热卡,单中心研究，全肠内营养允许性低热卡：70%60%测量热卡值ICU住院时间减少机械通气时间减少ICU内感染发生较少但均未有统计差异,Am J Clin Nutr 2011;93:56977.,适度低热卡,Meta分析显示低热卡有对预后的改善的趋势但并不确切在最终结果有益的研究中热卡值占3366%，而50%-65% of goal calories should be made in order to achieve the clinical benefit of EN over the first week of hospitalization. (Grade: C) 2013 加拿大指南：建议对低热卡谨慎,JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39:291-300,肠外营养补足EN,SPN研究目标热卡为2530Kcal/kgSPN组入ICU后3天开始使用PN，不超过5天对照组常规使用EN，观察至第8天SPN组目标达标率高，机械通气时间更短，ICU住院时间减少,Lancet 2013; 381: 38593,氮量目标,2009 ASPEN: 1.22.0g/Kg 理想体重2006中华医学会指南:1.21.5g/kg非蛋白热卡:氮=100150:1,氮量目标量（蛋白）：80120g/d,目前肠内营养制剂蛋白含量在1520g/500Kcal非蛋白热卡:氮=144:1 不足以满足，需要额外补充,蛋白质摄入,Relationship between enteral nutrition and ventilator-free days,PEPuP研究数据库，蛋白质摄入量与机械通气减少相关,Crit Care. 2014 Feb 10;18(1),蛋白质 vs 热卡,多中心观察研究对入住4天或12天患者分别进行观察，BMI 27左右在蛋白摄入较高的患者（80%处方量）中，患者的死亡率更低。危险比显示蛋白摄入量充足较热卡摄入对患者的影响更大,Journal of Parenteral and Enteral NutritionDOI: 10.1177/0148607115583675,如何实施肠内营养,评估营养处方提高耐受性优化喂养途径控制喂养量优化肠道动力方案化治疗,喂养不耐受下的EN,始终尝试最小剂量 的EN,Intensive Care Med (2012) 38,病程初始7天内，滋养肠内营养（10ml/h）有更好的耐受性，更好的血糖控制，相似的预后,JAMA. 2012;307(8):795-803,早期滋养性营养,喂养途径的选择肠饲 vs 胃饲,2013 Canadian Clinical Practice Guidelines,Meta分析显示：肠饲患者肺炎发生率较胃饲少 肠饲患者肠内营养的目标达标率高、耐受性好,胃饲与肠饲相比：呼吸机使用时间及ICU住院天数上两者未有显著的差异,Canadian Clinical Practice Guidelines 2013,喂养途径的选择肠饲 vs 胃饲,胃饲 or 肠饲,指南推荐在不具备条件的ICU，可以选择其胃饲。有误吸及不耐受的高危患者考虑积极使用肠饲。对于反复不耐受的患者需首先考虑使用肠饲。总体上，仍主要提倡肠饲，并提出了优化肠饲管设计的声明。,Canadian Clinical Practice Guidelines,动力药物使用,指南仍推荐使用动力药物,单药效果可能不佳，联合药物方有效果,Crit Care Med. 2007;35:2561-2567.,注意动力药物的副作用,心律失常休克低血压心动过速心动过缓神经系统反应：锥体外系症状震颤定向异常在老年患者及长时间 使用患者中尤其多见,其他促动力方法,单中心、随机对照研究 德国内关针灸 vs 西沙比利 7天针灸组胃残留量更少，营养耐受性更佳,Anesth Analg.2011 Jan;112(1):150-5.,肠内营养方案的使用,良好的肠内营养方案有助于增加热卡及蛋白质的供给主要包括：早期开始肠内营养、适当使用促动力药物、尽量减少中断、放宽胃潴留量标准、尽量使用肠饲营养,Worldviews Evid Based Nurs.2014 Jun;11(3):194-9.,营养制剂选择 高热卡密度制剂,ASPEN ：Fluid-restricted calorically dense formulations should be considered for patients with acute respiratory failure. (Grade: E),多中心 随机双盲研究能量制剂 1.5Kcal/ml vs 1 kcal/ml肠内营养效率更高、耐受性类似机械通气时间有缩短趋势总体预后更好,Am J Clin Nutr 2014;100:61625.,营养制剂选择免疫制剂,JAMA. 2014;312(5):514-524,20102012，14个欧洲ICU 机械通气患者随机双盲对照研究含免疫调节物质的高蛋白营养 vs 一般高蛋白喂养在机械通气时间、最终预后上两者类似,营养制剂选择免疫制剂,探讨n-3 FA对患者的影响. 7个RCT研究955例ARDS患者的meta分析，n-3FA不能改善患者总体预后n-3FA不能减少机械通气时间及ICU住院时间,Intensive Care Med (2014) 40:504512,高碳水化合物（CA）肺泡灌洗液中促炎因子增加，高脂饮食（HF）肺泡灌洗液中抗炎因子减少，平衡膳食结构是减少炎症反应的合理选择,指南不推荐高脂肪/低CHO配方,营养制剂选择高脂肪/低CHO配方,Part Fibre Toxicol.2011 Sep 27;8:3,小结,急性呼衰患者因尽早开始肠内营养间接热量仪是明确患者营养需求的较好方式充足的热卡和蛋白质摄入有助于改善预后对于无营养不良的患者，允许性低喂养可能有利呼吸衰竭患者需要综合的肠内营养方案以帮助提高其耐受性,问题,对呼衰患者肠内营养的质量以什么为标准？对于不同呼衰原因患者的肠内营养是否有所差异？对于不同基础疾病、生活习惯患者的肠内营养如何个体化？肠内营养的中国数据及中国经验新的肠内制剂的发展,请在这里输入您的标题,03,04,01,02,此处输入文本,此处输入文本,此处输入文本,此处输入文本,感谢您的关注,单中心研究旨在加强机械通气患者肠内营养的达标情况在部分患者直接开始目标剂量的肠内营养而不是从25ml/hr开始以24小时量为目标，并教育护士增加每小时速度以完成处方量以半要素营养未开始，逐步过渡到复合饮食容忍更大的胃储留容积300ml立即使用动力药物并开始蛋白质补充每日记录营养充分性,肠内营养方案的使用 The PEP uP Protocol,Heyland et al. Critical Care 2010, 14:R78,YES,At 72 hrs80% of Goal Calories?,Anticipated Long Stay?,No,Maximize EN with motility agents and small bowel feeding,No,YES,Tolerating EN at 96 hrs?,High Risk?,Carry on!,Supplemental PN?,No problem,The PEP uP Protocol,营养达标率增加机械通气时间减少、病死率减少、ICU时间减少,Heyland et al. Critical Care 2010, 14:R78,JAMA. 2012;307(8):795-803,低热卡的影响,30天死亡率：23.2 vs 22.2VAP发生率：全量营养更低（33vs 37）菌血症发生率：全量营养更低 46 VS 56机械通气时间两组相似（15 vs 14.9）但均未有显著差异,入选患者BMI 30左右，无营养不良风险，对于存在营养不良的患者需要谨慎2013 加拿大指南对其态度谨慎,早期肠道营养改善危重的患者预后,Artinian Chest 2006:129;960,113 ICU患者总热量2530Kcal/kg高蛋白摄入（1.5g/kg）显著改善预后,Clinical Nutrition 2012,蛋白质摄入,Fish Oils,使用鱼油类肠内补充剂可以减少机械通气时间，减少ICU住院天数,氮量需求,胃饲 or 肠饲？,呼吸商与营养底物,通过CO2测定可获得VCO2 和 VO2获得24h尿氮量，通过RQ可计算蛋白质氧化率，进而获得3大营养素的氧化率,营养物质比例,呼吸商概念是指呼吸作用所释放的CO2和吸收的O2的分子比。当碳水化合物作为呼吸底物时，如果被完全氧化，则细胞的耗氧量和释放CO2量相等，即RQ值约等于1。可以通过呼吸作用的底物完全氧化的方程式来计算呼吸商。,NUTrition Risk in the Critically ill Score (NUTRIC Score).,Interaction between NUTRIC Score and nutritional adequacy (n=211)*,P value for the interaction=0.01,Heyland Critical Care 2011, 15:R28,消化液分泌改变,Eur J Clin Invest.2003 Mar;33(3):239-43.,SPN的时机,