中国肝病年会主要内容西安大三阳医院

中国肝病年会主要内容,西安华西肝病医院,3%（ 14 省）,23%（ 11 省）,2%（ 6 省）,(全国病毒性肝炎血清流行病学调查 1992-1995),中国慢性丙型肝炎的现状,全国病毒性肝炎血清流行病学调查 19921995,一般人群抗-HCV流行率：3.2%估计HCV感染人数： 3800万,自国家实施血源管理后，输血导致的丙肝发病率已明显下降，但有大量通过其他途径感染丙肝的患者尚未被发现和治疗近年来，中国丙肝的诊断率在不断提高中国的丙肝新报告病例在不断增加,我国丙型肝炎流行情况,China CDC Data, 2007,中国每年报告的HCV病例逐年增高,丙肝被称为“隐匿的肝病杀手”,丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病一旦感染丙肝，患者很少自愈没有“病毒携带者”，有“毒”就要治疗疾病发展越后期，越难治愈目前没有疫苗预防,20-30年,100急性感染,15康复,85慢性化,68慢性肝炎,17肝硬化,4稳定,13死亡（肝硬化）,15%,85%,20%,80%,25%,75%,H.Alter,1998,1.2-1.7亿的慢性丙型肝炎感染者每年300,000人由丙肝导致的死亡,HCV感染后2030年才会形成严重的肝脏病变,肝硬化患者患严重疾病和死亡的危险性,肝硬化,腹水,11%/yr,2.5%/年,静脉曲张出血,1.1%/年,40%/yr,肝性脑病,0.4%/年,68%/yr,1.5%/年,86%/yr,肝癌,Buti M, et al. J Hepatol 2000; 33: 651,死亡,丙肝的传播途径较以往发生了变化,1、传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器 其他形式的HCV暴露 10% （职业暴露、透析、家庭传播、性接触） 未知形式的HCV传播模式 20-40%,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,60%,需要引起重视的丙肝传播途径,医源性感染 （内科或外科监护、消化道内镜检查、流产） 门诊治疗 （皮肤溃疡、创伤护理、热疗、输注丙种球蛋白制剂、肌注或静注药物、静脉曲张硬化治疗） 生活方式相关 （鼻腔吸毒、身体接触的体育项目、美容、美甲、修脚）,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,HCV感染最密切的医源性侵入性操作,外科手术 介入性检查/治疗 临床活检和内镜检查 血液透析,J Hepatol. 2001 Aug;35(2):284-9.,慢性丙肝的防治策略,重视筛查切断传播途径 及时发现症状隐匿患者尽早治疗控制传染源 提高医务工作者对HCV认知规范抗病毒治疗，提高疗效加强宣教保护易感人群 高危人群认知教育 主动体检,医生的参与,慢性丙肝的RGT个体化治疗策略,丙肝治疗的发展历程,丙肝基因组的发现,联合利巴韦林提高了疗效,Peg-IFN联合利巴韦林成为目前治疗金标准,普通干扰素治疗24或48周，隔天给药，疗效欠佳,SVR 55%,目前标准疗程是根据基因型分为48或24周,HCV 基因型,HCV-基因1型定量HCV RNA检测,HCV-2,3型,聚乙二醇干扰素+利巴韦林800 mg/天治疗24周,聚乙二醇干扰素+ 利巴韦林10001200 mg/天,第12周定量HCV RNA检测,下降2 log,停药或对治疗重新评估,下降2 log 或 HCV RNA (),治疗48周,新的治疗观念治疗中的应答预测工具,基因型是最重要的预测指标多种基线因素亦是取得病毒学应答的预测指标治疗过程中，0、4、12、24、48周时HCV RNA水平的动态变化是临床极有价值的预测工具，有助于更合理的进行个体化治疗,基因型是治疗应答最重要的基线预测因子,1. Lee S, et al. J Hepatol 2002; 37: 5002. Roche data on file,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,基因型 (1型 vs 非1型),治疗前病毒载量,年龄,ALT值,组织学,种族,体重,800 vs 1000 或 1200 mg 利巴韦林,美国人 vs 非美国人,性别,Wald Chi-square,接受派罗欣治疗的病人,EVR是获得SVR的最重要预测因子,86%(n=390),65%(n=253),SVR,14%(n=63),3%(n=2),所有病人(n=453),NPV=97%,EVR,是,否,EVR = HCV RNA低于检测限或下降 2 log10 NPV = 阴性预测值,Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975,派罗欣180 g/周 + 利巴韦林 10001200 mg/天,RVR是一个有价值的预测因素,0,2,0,4,0,6,0,8,0,1,0,0,SVR (%),87%,52%,n=120,n=82,Ferenci P, et al. J Hepatol 2005: 43: 425,RVR = 4周时HCV RNA 50 IU/mL,派罗欣180 g/周 + 利巴韦林 10001200 mg/天; 所有基因型患者,4周：HCV RNA 50 IU/mL,4周： HCV RNA 下降2 log,10,30,50,70,90,丙肝未来的治疗方向,更合理的剂量,更合适的疗程,治疗中应答指导个体化的用药方案（RGT策略）,在临床试验和日常实践中，派罗欣联合利巴韦林获得了极好的SVR,治疗中病毒学应答的重新定义,* RVR = rapid virological response* EVR = early virological response,基因1型患者12周HCVRNA转阴(RVR和cEVR)都可以达到很高的SVR率,Data from Studies 801 and 942. Roche data on file,派罗欣 180 g/周 + 利巴韦林1000/1200 mg/天，治疗48周,若获得RVR，48周的疗效将令人满意(SVR最高可达91),Study,Ribavirindose,1000/1200mg/day,800mg/day,6001000mg/day,SVR (%),29/35,50/55,29/40,43/51,23/35,40/46,18/23,1,2,2,3,4,5,78,Mean=80%,100,80,60,40,20,0,6,87,66,84,73,91,83,RVR = HCV RNA 50 IU/mL at week 4,n=,PEGASYS 180 g/wk plus ribavirin for 48 weeks,Marcellin P, et al. 42nd EASL 2007; Abstract 613,1. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975 and Ferenci P, et al. J Hepatol 2005; 43: 4252. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346 3. Berg T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1086 4. Snchez-Tapias JM, et al. Gastroenterology 2006; 131: 4515. Bronowicki JP, et al. Gastroenterology 2006; 131: 1040 6. Sakai T, et al. 41st EASL 2006; Abstract 605,若取得cEVR，48周疗效SVR最高可达77,65,67,58,77,52,73,76,Mean=67%,SVR (%),100,80,60,40,20,0,n=,77/118,79/118,60/103,61/79,30/58,65/88,38/50,*Complete EVR = detectable HCV RNA at week 4 but HCV RNA 50 IU/mL at week 12,Study,Ribavirindose,1000/1200mg/day,800mg/day,6001000mg/day,1,2,2,3,4,5,6,PEGASYS 180 g/wk plus ribavirin for 48 weeks,Marcellin P, et al. 42nd EASL 2007; Abstract 613,1. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975 and Ferenci P, et al. J Hepatol 2005; 43: 4252. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346 3. Berg T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1086 4. Snchez-Tapias JM, et al. Gastroenterology 2006; 131: 4515. Bronowicki JP, et al. Gastroenterology 2006; 131: 1040 6. Sakai T, et al. 41st EASL 2006; Abstract 605,基因2/3型患者EVR不是病毒学应答有效的预测因子,未达到EVR: 3%,EVR: 97%,ACCELERATE研究；派罗欣 180 g/周 + 利巴韦林800 mg/天，治疗24周,Shiffman M, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 340,EVR = HCV RNA阴性或下降2 log10,基因2/3型患者RVR是患者获得SVR的有效预测因子,派罗欣 180 g/周 + 利巴韦林800 mg/天，治疗24周,RVR, HVL: 42%,No RVR: 34%,RVR, LVL:24%,SVR: 49% (105/215),SVR: 94% (141/150),SVR: 88% (229/260),ACCELERATE and 942. Roche data on file,治疗4周时50 IU/mL (RVR) and LVL (800 000 IU/mL),治疗4周时800 000 IU/mL),治疗4周时50 IU/mL (No RVR),HCV RNA应答:,LVL = 低病毒载量; HVL = 高病毒载量,未来的医学需求：基因1型12周HCV RNA未转阴的患者,病毒学应答缓慢的病人(部分早期病毒学应答, pEVR)可能需要接受加强治疗,pEVR22%,No EVR20%,SVR: 5%,SVR: 27%,延长治疗疗程,1、加大剂量2、新化合物,在基因1型病人中探索延长疗程的治疗方案,研究: TeraVIC, Berg and Ferenci 研究的回顾性分析 3项研究观察了派罗欣 + 利巴韦林 48周Vs72周疗程的治疗13病例数: 1338 CHC patients, 95% G1其中2项研究采用了低剂量的利巴韦林 800mg/天1,21项研究使用了标准剂量的利巴韦林 10001200 mg/天3,1. Snchez-Tapias J, et al. Gastroenterology 2006; 131: 4512. Berg T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 10863. Ferenci P, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 390,cEVR = no RVR, 2 log 在12周时的病毒学应答,三个研究的试验设计,1. Berg T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1086 2. Snchez-Tapias J, et al. Gastroenterology 2006; 131: 451 3. Ferenci P, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 390,三个研究中获得完全EVR和部分EVR的患者比例,Complete EVR = no RVR but HCV RNA 2 log10 drop but HCV RNA 50 IU/mL at week 12* Includes small number (2 log10，但HCV RNA水平50 IU/mL,Snchez-Tapias JM, et al. APASL 2007; Abstract 0-196,基因1型患者取得pEVR者延长疗程能提高SVR率,在基因1型病人中探索增加剂量的治疗方案,增加药物剂量,增加利巴韦林的剂量,增加派罗欣的剂量,派罗欣 270 g/周治疗48周,派罗欣 360g/周诱导治疗12周，随后派罗欣 180g/周治疗，共计48周,增加利巴韦林的剂量可以提高疗效:对于难治性病人更加重要,28,32,36,47,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,派罗欣180g+利巴韦林1200mg,派罗欣180g+利巴韦林1600mg,派罗欣 270g+利巴韦林1200mg,派罗欣 270g+利巴韦林1