心脑血管疾病健教

正确认识心、脑血管疾病,丹江口市第一医院心血管内科李志丹,内容提要,常见脑血管疾病的防治常见心血管疾病的防治,脑血管病的分类,一、出血性脑血管病脑出血原发性/继发性蛛网膜下腔出血原发性/继发性,二、缺血性脑血管病(70%)短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（塞）动脉粥样硬化性脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭脑梗死,三、高血压脑病四、血管性痴呆,我国的卒中现状,我国每年新发病人200万例，死亡150万例幸存者700万例，其中四分之三遗留不同程度的残疾单病种死因首位，城市居民死因第一位，农村居民死因第二位发病率与死亡率居世界前三位卒中死亡率明显高于冠心病,2017/11/25,4,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64 Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213.,2008 中国人死因调查结果,关于脑卒中,脑血管病的病因,脑血管病是一组由于各种原因引起的脑血管循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍突然起病的脑血液循环障碍性疾病称为脑卒中或中风，或脑血管意外一些因素与脑卒中的发生密切相关，被认为是本病的致病因素，又称危险因素不可/无法干预因素可干预因素,脑卒中的危险因素不可干预因素,年龄：患病率随年龄增加而增高55岁以后，发病率每10年增加一倍性别：男性患病率大于女性（174 Vs 122/10万）种族：黑人拉美白人黄种人低出生体重：2500g Vs 4000g，RR=2.0家族史/遗传因素：父亲或母亲的卒中史均可增加后代的卒中风险季节与气候,脑卒中的危险因素肯定可干预的因素,心血管病高血压吸烟糖尿病 无症状性颈动脉狭窄脂质代谢异常总胆固醇和低密度胆固醇（LDL-C）增高高密度胆固醇（HDL-C）降低,心房纤颤饮食因素Na+ 2300 mgK+ 4700 mg肥胖缺少体力活动,粥样斑块、血小板聚集,大动脉粥样硬化血栓形成,50%,Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:6503. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:5245. Wong KS. Stroke 2000; 31:26417,动脉粥样硬化与缺血性脑血管病,开始任何一项急性卒中的特殊治疗之前，推荐完成影像学检查 (Class I, Level of Evidence A)疑为脑卒中或TIA的患者，推荐紧急脑CT (Class I)或MRI (Class II)多数情况下，CT可以提供决定急诊治疗有关的信息 (Class I, Level of Evidence A)CT上的一些发现, 包括出现致密动脉征，提示预后不良 (Class I, Level of Evidence A)如果使用MRI，推荐包括DWI和SWI参数对TIA患者，为了监测卒中或早期自发性恢复，尽早确诊，推荐紧急的血管成像，包括超声、CTA、MRA,治 疗,一般措施,对有明显的持续神经功能缺损的病人，推荐病后72h内间断监测神经状态、脉搏、BP、体温、SaO2 (Class IV, GCP) 如果血氧饱和度低于95%，推荐氧疗(Class IV, GCP）卒中24h内，推荐采用生理盐水作为液体补充(Class IV, GCP)急性卒中患者不推荐常规降血压重复测量血压过高者，或有严重心衰、主动脉夹层、或高血压脑病患者，可以审慎降压,一般治疗-推荐,急性卒中患者，因低血容量或神经功能恶化导致低血压时，扩容治疗(Class IV, GCP)推荐监测血糖水平(Class IV, GCP)血糖超过180mg/dl(10mM)时，胰岛素滴定血糖低于50mg/dl(2.8mM)，1020%GS静注发热者(T37.5)，立即寻找可能的合并感染有发热的患者(T37.5)，散热法/对乙酰氨基酚免疫功能正常的患者，不推荐预防性抗生素治疗,血压管理,血压升高很常见，60%以上急性卒中病人的血压都超过160mmHg 1血压升高或降低都与不良转归相关2血压超过180mmHg时，每升高10mmHg，神经功能恶化的风险增加40%，不良结局的风险增加23% 3降低血压可以减轻脑水肿，并降低出血转化的风险降压亦有减少半暗带灌注、导致缺血加重的潜在风险对降压的利弊应仔细权衡1 Robinson T. Cerebrovasc Dis. 1997;7:264 272.2 Castillo J. Stroke. 2004;35:520 526.3 Johnston KC. Neurology. 2003;61:1030 1031.,静脉溶栓的条件,对发病3h以内(Class I, Level A)和34.5h (Class I, Level B)以内的缺血性卒中病人，推荐静脉rtPA 多模影像学标准可能对溶栓治疗的选择有帮助，但不推荐作为常规手段(Class III, Level C)溶栓前推荐将血压降至185/110mmHg以下(Class IV, GCP) 卒中发病时有癫痫发作的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血相关，可以给予静脉rtPA (Class IV, GCP) 18岁以下和80岁以上的病人，可以考虑给予静脉rtPA,关于动脉溶栓,6h以内的急性MCA闭塞，且不适合静脉溶栓者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉内溶栓(Class II, Level B) 发病24h内由后循环动脉闭塞所致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉内溶栓 (Class III, Level C),抗血小板,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性缺血性卒中，应在发病后尽早（48h以内）给予口服阿司匹林(160325 mg 负荷剂量) (Class I, Level A) 急性期后可改为预防剂量（Asp 50150mg）如果计划做或者已经进行了溶栓治疗，24h以内不要给予Asp或其他溶栓治疗(Class IV, GCP)急性缺血性卒中不推荐其他抗血小板制剂（单用或联合） (Class III, Level C) 不推荐GP-IIb-IIIa抑制剂和肝素类制剂(Class I, Level A),脑血管病的一级预防简介,一级预防的形势,快速老龄化和发病年轻化使预防形势更加严峻国内外已经开展了大量研究，大众预防有证可循不同国家和地区建立脑血管病防治指南美国心脏病学会提出了患者个体导向的预防指南（individual patientoriented approach to stroke prevention）我国近2个五年计划加强脑血管病预防研究“十五”攻关：心脑血管病风险评估2项“十一五”攻关：社区脑卒中预防适宜技术研究,2017/11/25,一级预防的可行性,对可干预危险因素的控制意义重大70%卒中为首次事件过去20年，随着对危险因素广泛而有效干预以及预防措施的使用，英国重大卒中的发生率降低了40%,全世界40年来年龄调整的卒中发病率的变化（10万人年）A:高收入国家B: 中低收入国家,Feigin et al. Lancet Neurol. 2009;8: 355-69,分层次的干预管理策略,2017/11/25,生活方式,吸烟吸烟使缺血性卒中增加1倍114支/d，年龄调整的RR 2.2; 25支/d，RR 3.7年轻人和中年女性突出戒烟使卒中减少50%饮酒大量饮酒(60 g/d)：缺血RR1.69；出血RR2.18少量饮酒(120/80 mm Hg)与血管性死亡率和总死亡率直接和强相关（无阈值证据）降压可明显降低卒中风险，与降压程度有关血压应低于140/85mmHg，DM应更低尽管多数研究未发现一种降压药优于其他，但：LIFE研究发现，在高血压伴左室肥厚者，氯沙坦优于阿替洛尔（NNT预防卒中270）ALLHAT研究显示，氯噻酮比氨氯地平和赖诺普利更有效,ESO. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,糖尿病,没有证据显示，改善血糖控制可以减少卒中糖尿病患者血压应低于130/80mmHg糖尿病患者使用他汀类可以降低重大心血管事件和卒中的风险,ESO. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,胆固醇与卒中,胆固醇与卒中的关系流行病学研究不太肯定，在冠心病临床试验中的结果却肯定，他汀治疗降低卒中发病率一项荟萃分析(2004)：26个他汀试验，n=95000与对照组比，他汀使首次临床卒中风险降低21% (OR, 0.79; 95%CI, 0.73 to 0.85)卒中发病率从3.4%降至2.7%主要是因为非致死性卒中自2.7%降至2.1%这种降低归因于他汀LDL-C每降低10%，卒中风险降低15.6%,ESO. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008。 Cerebrovasc Dis 2008;25:457507Amarenco P. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004; 35:29022909.,调脂治疗的目标,对血脂明显升高的正常人应降低血脂水平对于有冠心病、严重高血压或其他危险因素的卒中高危人群，即便血脂水平正常也应给予调脂治疗措施生活方式调整他汀药物,卒中的二级预防,二级预防,生活方式调整加强病因/危险因素的控制确认病因：心脏病、房颤、颈动脉狭窄降低血压10/5mmHg，无论有无高血压病史高血压标准为120/80mmHg控制血糖水平：根据现有指南目标强化降脂：动脉粥样硬化性脑梗死或TIALDL降低50%或1.8mmol/L(使用他汀)HDL降低者，使用烟酸或吉非罗奇,抗血小板治疗,世界卫生组织(2008)如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期阿司匹林治疗（I，A）阿司匹林的剂量：每天50325mg，口服或者阿司匹林25mg+双密达莫缓释片200mg或者氯吡格雷75mg美国缺血性卒中/TIA二级预防指南（2010版）,三大药物防治卒中ASA,Stroke. 2007;38:1110-1112,所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受以他汀为基础的抗血小板药、他汀、降压药的ASA治疗方案,动脉粥样硬化性卒中防治的基石,心血管疾病分类,先天性心血管病心脏瓣膜病原发性高血压心律失常冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌病心力衰竭心包疾病周围血管病,“高家三兄弟”,人们通俗称高血压、高血糖、高血脂的高家三兄弟。,高血压,血压是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力1。目前我国采用国际上统一的标准，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，排除外因的影响，可诊断为高血压。有前瞻性研究的荟萃分析显示收缩压与舒张压的升高与冠心病有强烈的相关性。这种相关性是由于长期高血压可促进脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化。,有研究表示，高血压患者得冠心病的机会是血压正常者的3倍，舒张压的高低直接影响患冠心病的机率，舒张压在90114mmHg者患冠心病的机率是55%，而舒张压大于115mmHg罹患率提高为88%。,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,高血压患者心血管风险水平分层,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L,-心血管危险因素,高血糖,所谓高血糖顾名思义就是血液内葡萄糖高于正常。而由于多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱被称作糖尿病。因胰岛素缺乏，脂肪代谢异常，常使血中甘油三酯增加；而且在胰岛素缺乏的情况下，血管壁的脂蛋白脂分解酶的活性减少，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）增加，促使容易发生冠心病；并且血糖的升高对各种蛋白质的糖化作用可以直接促发心血管疾病。,高血脂,血脂包括了下列四项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）。,这四项中高密度脂蛋白胆固醇被叫做“好血脂”，因为它可清除外周组织和动脉壁的胆固醇，将其转移至肝脏分解，并可阻止游离胆固醇在动脉壁和其他组织积聚。低密度脂蛋白胆固醇被叫做“坏血脂”，因其颗粒小而密，容易进入动脉壁，沉积于动脉内膜，或容易潴留于动脉壁细胞外基质，因而在动脉粥样硬化形成中起重要作用。,冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见的类型，冠状动脉病变后会引起心肌缺血、缺氧、甚至于心肌梗死，造成严重的后果。冠心病的危险因素不止以上三个，它还包括：吸烟、雌激素的缺乏、肥胖与不活动、心理与工作压力等可改变因素和年龄、性别、家族史等不可改变的因素。并且多种因素可有相加效应，可能还起协同作用。,脑力劳动,高 血 压,高胆固醇,家族病史,超 重,性 别,糖尿病,年 龄,吸 烟,饮 酒,心脏病危险因素,什么是冠心病？,冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，它是由于供应心脏营养物质的血管冠状动脉发生粥样硬化导致心脏血供不足所致,粥样斑块,冠心病发作的征兆,发作症状：发作性胸骨后或心前区的压榨样或紧缩样疼痛、呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白、意识丧失等,哪些人易患冠心病？,吸烟超重及肥胖高血压血脂异常糖尿病持久的精神压力久坐的生活方式,诱发动脉粥样硬化的危险因素,吸烟、高血压、高脂血症、高胆固醇血症、高血糖、压力等,血管内膜受损，血液中的血小板等在受损处粘附、聚集、融合，这就是动脉粥样硬化斑块形成的开始。,冠脉粥样硬化斑块形成,久之，如同自来水管或水壶嘴被长年堆积的水碱变窄甚则堵塞一样，粥样硬化斑块堆积在冠状动脉内膜上，使冠脉管腔狭窄甚至闭塞，导致心肌血流量减少、供氧不足，心脏不能正常工作。,冠状动脉不同程度狭窄,冠状动脉狭窄50，就可称为冠心病。,冠心病的类型,心绞痛：是因心肌缺血缺氧引起的发作性心前区憋闷疼痛。,心肌梗死：是在冠脉粥样硬化狭窄的基础上斑块破裂出血、血栓形成等原因使冠脉急性阻塞而发生心肌急性坏死。,猝死：患者突然昏倒、四肢肌肉抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐泡沫、大汗淋漓，很快昏迷死亡。,得了冠心病怎么治疗？,现在治疗冠心病的方法主要有三种：(1)药物治疗：是指用硝酸酯类药、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、调节血脂药、抗凝药物和中药等药物的治疗。(2)外科手术治疗：是指冠状动脉旁路移植术，即冠脉搭桥术。(3)介入性治疗：目前应用最广泛的是经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。,急性心肌梗死为何要尽早住院？,急性心肌梗死发病早期死亡率极高心衰恶性心律失常 极其风险卒死急性心梗早期有大量处于严重缺血状态的心肌-可挽救-是医生最有所作为的时间段时机：发病后6-12小时内，越早越好关键：尽早、充分、避光持久地开通梗死相关血管,什么是冠心病的介入治疗？,采用微创的方法，经皮从腕部或腿部血管插入一根细小导管，送至冠状动脉开口，注射了在X光下能显影的造影剂后，冠状动脉的病变情况就一目了然了。如果发现有血管狭窄或堵塞，在病变处扩张球囊并置入支架，使因斑块而狭窄了的血管腔扩大，从而改善心脏血流。,介入治疗支架置入标准,对于大多数病人，血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄超过50%）是置入支架的一个原则。同时与病变稳定性、形态、长度、分支情况有关，医生根据患者个体情况决定。,介入术中置入支架类型,介入治疗前准备,遵医嘱服药。手术前至少4个小时禁止饮食或饮水。术前医生会进行心电图、血常规血型、凝血五项、肝肾功能、心肌血清生化标记物等数项检查。术前医生或护士为您做碘过敏试验，有碘过敏史者务必告诉医生，可术前服药减轻过敏反应。（碘是一种造影剂，帮助显示冠状动脉内的病变情况。）术前洗澡、更衣，避免受凉感冒，充分休息。穿刺部位是在股动脉，穿刺时常规消毒后像平时打针一样，不需紧张。,介入术的具体操作步骤,视频播放,视频播放,手术过程中您的感觉,介入术不需全麻，只需局部麻醉，整个手术过程您是清醒的。在找到病变处植入和扩张支架时，可能会出现胸痛等类似心绞痛发作的症状，属于正常现象，不过您可以告知医生。,介入支架置入后示意图,支架置入后，堵塞的血管得到疏通，血流恢复，缺血心肌也逐渐恢复正常。,术后和术前X线显影对比,介入术前：冠脉狭窄处,介入术后：冠脉狭窄处恢复畅通,病例,患者 黄某 男 48岁 老河口洪山嘴六股泉村9组人因“突发胸如2小时”，于2014年7月19日10时36分由“120”送入急诊科。有烟酒嗜好急查ECG：急性ST段抬高型下壁心梗心肌酶：19/7 11AM（-） 19/7 2PM CK-MB 85.98诊断：急性心肌梗死（ST段抬高型，右冠病变）家属同意急诊PCI术前用药：阿司匹林300mg 波利维600mg,辅助检查：此处粘贴心电图图片，并描述：,病例摘要,发病时外院心电图,CAG (右冠中远段急性闭塞）,PTCA+血栓抽吸,急诊PCI(右冠中远段植入3.0*24支架）,血栓抽吸,急诊PCI手术时间质控,到达急诊科时间：2014.7.19 10:18签署手术同意书： 7.19 10:40手术开始时间： 7.19 10:55造影结束 7.19 11:00球囊通过： 7.19 11:03支架植入： 7.19 11:17出院时间： 2014.7.21 9：00,介入术后注意事项,术后回病房后伸直插管侧肢体，避免弯曲，以预防静脉血栓形成。根据情况决定鞘管（手术时支撑导管的一根管子）拔除时间。股动脉鞘管拔除后需再平卧1624小时，桡动脉需平卧6小时，以确保止血和伤口愈合。术后穿刺部位出现疼痛或局部血肿属正常现象，如果疼痛、肿胀严重要报告医护人员。术后需多喝水以利于造影剂排出。进食易消化食物。术后12天不要拿重物，不要进行重体力劳动。,冠心病介入术后需服用哪些药？,抗血小板药物如氯吡格雷、阿司匹林。防止动脉粥样硬化进展的药物为他汀类药物，需长期（终生）服用。这类药物不仅仅降血脂，而且可以对抗炎症。对冠心病合并糖尿病、高血压等严重破坏血管壁的疾病，防止动脉硬化进程要靠这种药物。防治高血压、糖尿病，减轻心脏负担的药物，需长期（终生）服用。,什么是血小板？,血小板是血液里的一种成分，当我们手给划破了，血液会慢慢凝固，这就是血小板的功劳，它像浆糊一样可以黏在破损的地方，修补破损，防止流血不止,介入术后，为什么要服用抗血小板药物？,抗血小板药物,主要的抗血小板药物有：阿司匹林、氯吡格雷等（其中阿司匹林需要长期服用）双重抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）至少12个月是减少复发风险的关键,介入术后阿司匹林用量用法,不存在阿司匹林过敏者：阿司匹林，100mg/天，长期服用。阿司匹林与氯吡格雷合用时：阿司匹林，100mg/天，长期服用。,介入术后氯吡格雷用法用量,应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75mg/d）术前未用药者，立即给予负荷剂量氯吡格雷（300600mg），用药持续时间为912个月，出血风险不大的患者，应使用至12个月。但是，随着药物涂层支架术后晚期血栓形成的报道增多，可以考虑延长服用氯吡格雷超过12个月,介入术后服用抗血小板药物需要注意什么？,应注意自己是否有出血倾向，如牙龈出血，皮肤出血点，有无黑便等，应定期检查血常规长期服用阿司匹林有可能造成消化道溃疡或出血，如有胃痛或黑便应在第一时间咨询医生虽然抗血小板药物有副作用，但多数情况下不会构成严重后果，所以患者不应自己随意停用抗血小板药物。,冠心病患者如何调理饮食？,总体原则是四少三多，即少吃糖、盐、脂肪、淀粉；多吃蔬菜、水果、蛋白质控制食量不过饱，以少吃多餐为宜，晚间不宜进食过饱，避免吃含胆固醇高的食物，如荤油、动物内脏、蟹黄、肥肉等。戒烟限酒,介入术后保持适当体力活动,体力活动对于心脏病康复作用很大介入术后需保持中等强度体力活动运动方式、运动强度因人而异，而且要循序渐进、持之以恒。有氧代谢运动有利于心脏，例如散步、慢跑、游泳、快走、打太极拳、骑自行车等。科学合理的作法是从小运动量开始，遵循缓慢柔和的原则，逐步增加运动量。运动量原则上以运动时不产生胸闷、心前区疼痛等症状为准。 锻炼时宜避开“清晨高峰”,冠心病患者如何进行心理调适？,冠心病患者要遵循以下几条自我心理调适原则：1、遇事心平气和。 2、要宽以待人。 3、遇事要想得开，放得下。 4、掌握一套身体锻炼和心理调节的方法。如自我放松训练：通过呼吸放松、意念放松、身体放松或通过气功、太极拳等活动，增强自身康复能力 。,冠心病介入术后能外出旅游么？,旅游只限于心功能较好的病人。心功能二级者，不提倡远游，尤其避免爬山、游泳等剧烈活动。 心功能三级者不适合进行长途旅行，只能在户外或所处周围的风景区作小范围的旅游活动。心肌梗塞后康复期的患者，3个月内不能做长途旅游。,冠心病介入术后外出旅游要注意什么？,(1)旅游前，应到医院做一次全面检查，病情稳定时可进行旅游。旅游时要有人陪同并带有出院小结（附有手术记录、服药情况等）、近期心电图和一般急救药。(2)避免过度疲劳，时间和日程安排宜松不宜紧，路途宜短不宜长，活动强度宜弱不宜强。要维持稳定的情绪，途中无论遇到何事，都应稳定。(3)旅途中尽量保持平时的生活规律，按时起居饮食。有烟酒癖好者，应适当减量，切忌趁旅行之兴而无节制地贪杯吐雾。,冠心病介入术后需要定期随访么？,介入术后患者出院后要定期复诊，目的是定期复查介入术后疗效，并尽早发现、处理新发生的症状和新出现的疾病，并调整治疗药物剂量及处理服用药物后出现的不良反应或副作用，以免延误病情，导致不良后果。,冠心病介入术后需要定期复查什么？,术后1月、3月、半年、一年时需复查血常规、血糖、血脂、肝肾