剖宫产子宫瘢痕妊娠宋丽丽

剖宫产子宫瘢痕妊娠Caesarean Scar Pregnancy,南漳县人民医院 妇科 宋丽丽,病历简介,相关知识,鉴别诊断,治疗与护理,主要内容,病例介绍,患者陈娟，女，39岁，于2017-2-15步行入院，主诉”停经2月余，阴道出血一次，并有轻微腹痛“，B超提示胚胎停止发育，以”稽留流产”收住院。查体：T36.5度 P94次/分 R20次/分 BP117/68mmHg，既往2002年剖宫产一次，人流4次，门诊彩超检查：子宫体积增大，宫内见4.22.8cm大小孕囊，囊内未见胚芽及心管搏动，初步诊断：稽留流产，疤痕子宫。拟于下午行无痛人流术。,2017年2月15彩超图,病例介绍,于当日17:50行无痛人流宫颈扩张时，大量鲜红色血液自宫颈口涌出不止，出血量约550毫升，立即终止手术加压输液并给予缩素30u及卡贝一支静滴后，暂时止血，同时配血，考虑为瘢痕妊娠，并立即行介入手术的相关术前准备，于18:50急诊行子宫动脉栓塞术，术后安返病房，给予介入术后常规护理。,2017年2月17彩超图,病例介绍,于2017-2-16查血-HCG 40326.15mIU/ml,于2017-2-17 8:00复查彩超示：子宫切面形态失常，体积增大，大小约9.25.66.3cm，宫内见点状强回声光斑散在分布及1.30.7cm稍强回声，子宫峡部前壁可见大小约4.22.9cm稍强回声灶。于17:00急诊行经腹子宫瘢痕病灶切除术，术后给予腹部手术术后常规护理，术后第3天复查血 -HCG975.16mIU/ml，术后第6天查血-HCG 397.86mIU/ml，病检结果为平滑肌组织、部分机化的绒毛组织及凝血块。于2017-2-25出院，嘱定期行HCG监测直至正常。,子宫瘢痕妊娠定义,剖宫产术后疤痕妊娠是妊娠物着床于剖宫产疤痕处，一种罕见的异位妊娠。 定义：广义：指胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤（如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成子宫壁缺陷或内异症，子宫肌瘤手术所致疤痕），在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。,流行病学,随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势，1978年由国外学者Solomon首次提出并报告了一例CSP。所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为1:1800-2216，瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15% （15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产）。占异位妊娠发病率的1%-6%。严重危害女性的身心健康，甚至危及生命,近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因,1、随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升。2、现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现。3、对本病认识的提高，也使其发现率提高。4、手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因。,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜息肉摘除/粘膜下肌瘤剔除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞术和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，疤痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素,瘢痕种植,绒毛侵蚀力,蜕膜组织反应,子宫肌层,CSP,发病机制,治疗：及时终止妊娠,减少出血保留子 宫、保存生育能力,1.孕卵从疤痕处向肌层内深入种植：侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂出血。,2.孕卵向子宫峡部或宫腔内发展：继续妊娠有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血,危及产妇生命。,诊断要点,（1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史； （2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等； （3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。（4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。,准确诊断瘢痕妊娠的重要性,由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时，有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂。,瘢痕妊娠的临床诊断标准,子宫下段剖宫产史停经后有或无阴道不规则出血妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学及MRI检查,辅助检查,超声诊断B超显像为确定诊断的主要方法血-HCG水平CDFI（彩色多普勒血流显像）三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查,剖宫产术后瘢痕的超声表现,剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙,CSP的B超及模式图,宫颈,子宫壁,子宫壁,胚胎,卵黄囊,滋养层,瘢痕妊娠的的分型,根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型：单纯妊娠囊型混合回声包块型部分位于宫腔型,单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处 0. 1 0. 4 cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层,混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区。子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主,剖宫产术后瘢痕处妊娠声像及彩超表现,部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处；也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处。超声表现：一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长。另外混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处,鉴别诊断,宫颈妊娠,病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭，外口松。,侵蚀性葡萄胎,超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点： 经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流。血-hCG的测定：妊娠滋养细胞疾病的血-hCG水平常常异常升高！而瘢痕妊娠血-hCG水平常明显低于正常妊娠。,宫内妊娠难免流产,当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块 。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。,病理诊断标准与治疗原则,病理诊断标准： 手术后将切除的病灶送病理检查,子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP治疗原则：早诊断、早终止、早清除 即：对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。,瘢痕妊娠的治疗,治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+ 清宫术或者子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血 -hCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况,药物治疗,常用药物：MTX、米非司酮、5-Fu等。MTX的应用： 全身治疗：-hCG5 000 IU/L 时，超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效，或二者结合，可以迅速阻断妊娠发展,其他药物,米非司酮 米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。氟尿嘧啶滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250300mg，每周2次，500600 mg为1个疗程。,选择性子宫动脉栓塞联合清宫术,如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓塞（uterine arteries embolism，UAE）后再行清宫术UAE 可有效、快速止血，成功保留子宫，使清宫术中出血减少，或可栓塞后联合药物、手术或期待治疗,清宫术治疗：应在超声或腹腔镜监视下（或两者同时监测）进行清宫术无论药物治疗或是 UAE 后，是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定，如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌,子宫动脉栓塞术及灌注化疗方法,对患者实施局部麻醉后，经皮行右侧股动脉穿刺，在数字减影血管造影的监视下，用0.035超滑亲水膜导丝引导植入5F子宫动脉导管，然后先行左侧超选择插管至子宫动脉造影剂栓塞，然后利用成像技术行右侧子宫动脉造影及栓塞，造影证实子宫动脉栓塞成功，动脉血流完全阻断后拔管，然后局部加压包扎；所用造影剂为碘海醇，栓塞材料为明胶海绵颗粒，另外在栓塞前后分别在左右子宫动脉内各注射20-30毫克MTX.,子宫动脉栓塞,可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除。子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒性药物，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需要第二次栓塞或子宫切除的可能。,介入术前护理,术前密切观察患者有无腹痛及阴道流血症状。遵医嘱监测脉搏和血压。完善肝肾功能、凝血功能、输血四项、心电图、B超等常规检查。双侧腹股沟及会阴备皮。,介入术后护理,术后观察生命体征至24小时。观察阴道出血的量、颜色和性质。注意观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，预防止血不彻底，压迫止血不当，肢体移动使穿刺处血凝块脱落引起的皮下血肿或大出血。术后注意观察穿刺侧下肢足背动脉搏动、皮肤温度和肤色、如发现肢体冷、苍白、无脉或脉弱，表示可能血栓形成，术后每小时触摸足背一次至24小时。,介入术后护理,卧位护理：术后绝对卧床24小时，取平卧位，保持穿刺侧肢体伸直，穿刺处用棉垫和弹力绷带加压包扎，并制动12小时，协助患者每1-2小时按住穿刺点向健侧卧位翻身一次，垫翻身枕，嘱病人避免屈膝、曲髋,以免栓塞剂移位、出血甚至皮下血肿的形成。24小时后鼓励患者可床边活动，但应注意3个30秒，以防体位性低血压。饮食护理：术后可进高蛋白高热量易消化清淡饮食，并指导患者少量多次饮水，以加快造影剂的排泄减少对肝脏的损害。并发症护理：疼痛：子宫动脉栓塞时子宫血供减少，造成子宫缺血、缺氧、局部组织炎性水肿而致，一般长则3天，短则 5-6小时，给予止痛栓塞肛可缓解发热：术后观察体温变化，T38.5可给予物理降温、反之则给予药物降温，遵医嘱补液抗感染，同时加强皮肤、口腔护理。,手术治疗,如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术。,紧急情况下的处理,纱布填塞、球囊局部压迫止血单纯钳夹宫颈4把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈各种止血药物开腹局部切除（选择适宜病例）髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞子宫次全或全切除,出院指导,出院后注意休息避免重体力劳动6个月、加强营养，多吃新鲜蔬菜和水果注意个人卫生，保持会阴清洁，禁止性生活盆浴一个月，避孕半年。每周复查血HCG至正常，定期复查B超。,治疗监测,随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。随访应至血HCG正常及包块消失。HCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时