医疗质量管理委员会章程.doc

精品文档医疗质量管理委员会章程第1章 总 则第一条 根据医政法规和管理条例的有关规定，医院成立医疗质量管理委员会（以下简称委员会）。为规范委员会的各项管理制度，特制定本章程。 第二条 委员会是医院管理的核心机构之一。负责实施标准化的医疗质量管理和全程质量监控，制定全程医疗质量监控量化标准和评分标准，并与科室目标责任制结合，监督质控措施的落实。 第三条 委员会主要职责包括：规范医疗行为，保证规章制定和岗位职责的全面落实；对于发现问题有计划、有针对性地进行干预，并进行专门调研，制定全面干预措施。 第四条 委员会工作主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。第二章 组织架构第五条 委员会设主任委员1人，由院长担任；副主任委员2人，由分管副院长和医务处主任担任；委员若干人，由质控、护理、院感等职能部门及各业务科室代表担任；秘书一人。办公室设在医务处。 第六条 委员会下设医疗质量管理小组，由质控科负责人任组长，组员由质控科成员及各业务科室代表组成。负责具体落实委员会各项工作及决议。第三章 工作制度第七条 委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。第八条 委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 第九条 委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。第十条 委员会达成的决议、决定需提交院长办公会讨论核准后，方可生效。第四章 部门职责 第十一条 医疗质量管理委员会职责 1、负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2、负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3、负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6、负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 7、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。 8、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。 9、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 第十二条 医疗质量管理小组职责1、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。定期抽查各科室、住院环节质量，提出干预措施，以书面的形式上报质量管理委员会或分管院长。 2、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 3、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 4、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 5、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。第五章 检查与奖惩第十三条 诊疗环节检查内容1、急诊抢救病人到院后开始处置时间5分钟。2、院内急会诊到位时间10分钟。3、急诊检查一般项目报告结果时间2小时。平诊检查一般项目报告时间24小时。4、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。5、住院危重病人抢救必须争分夺秒。6、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。7、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。8、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。 9、落实知情告知制度。10、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。 11、实行病历书写实时控制。 12、处方书写规范完整。13、调剂不出差错。 14、“三基考试”要合格。第十四条 检查办法1、各科每月进行自查，并提供自查报告至质量管理小组。2、质量管理小组定期抽查，并以书面的形式上报质量管理委员会或分管院长。 第十五条 奖惩制度医疗质量管理小组定期通报抽查结果，并张榜公布。对于出现医疗质量管理问