癌症疼痛诊疗规范-2011

癌症疼痛诊疗规范（2011年版）潍坊医学院王桂芝,“我是痛死的！” 这是一个癌症患者的临终遗言,癌痛（cancer pain)： 恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。,一、概 述,疼痛是癌症患者最常见的症状之一疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一严重影响患者的生活质量,一、概 述,全球每天至少500万癌症患者在遭受疼痛折磨癌痛可能发生在癌症的各个阶段初诊癌症患者约有1/4出现疼痛晚期患者约3/4伴有疼痛其中1/3的患者为重度疼痛,一、概 述,到2000年在全世界范围内实现“让肿瘤患者无痛” (WHO-20世纪80年代),一、概 述,无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求无痛简单的说就是：,一、概 述,2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识疼痛列为第五大生命体征,一、概 述,一、概 述,世界仍然在痛,普及规范化的癌痛治疗任重而道远,二、癌痛病因、机制及分类,（一）癌痛病因 1. 肿瘤相关性疼痛 ( 78左右 )2. 抗肿瘤治疗相关性疼痛 ( 10左右 )3. 非肿瘤因素性疼痛 ( 8左右 ),二、癌痛病因、机制及分类,（二）癌痛机制与分类 1.按病理生理学机制分（1）伤害感受性疼痛 机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答过程，包括躯体痛和内脏痛。 （2）神经病理性疼痛 外周或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。,二、癌痛病因、机制及分类,（二）癌痛机制与分类 2. 按发病持续时间分 急性疼痛 慢性疼痛：持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。,二、癌痛病因、机制及分类,癌痛大多表现为慢性疼痛 及早治疗，防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆长期疼痛刺激可引起CNS发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制慢性疼痛严重影响患者躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损,三、癌痛评估,合理、有效进行止痛治疗的前提相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,三、癌痛评估,应遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则（一）常规评估原则将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容在患者入院后8h内完成,（二）量化评估原则用疼痛程度评估量表等量化标准评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。通常使用数字分级法(NRS) 面部表情评估量表法 及主诉疼痛程度分级法(VRS) 三种方法,三、癌痛评估,1. 数字分级法(NRS),（二）量化评估原则,三、癌痛评估,数字分级法(NRS),视觉模拟量表法(VAS),划一长线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者据患者划“”的位置测算其疼痛程度,（二）量化评估原则2.面部表情评估量表法: (Wong-Baker) 脸谱评分法医护人员据患者疼痛时面部表情状态进行评估用于儿童、老年人，及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,三、癌痛评估,（二）量化评估原则3.主诉疼痛程度分级法（VRS）(1)轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰(2)中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。(3)重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位,三、癌痛评估,（三）全面评估原则（24h内首次，2次/m）,三、癌痛评估,（三）全面评估原则简明疼痛评估量表(BPI)（附件）评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动、食欲、日常生活、交往等生活质量的影响。重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化疼痛治疗。,三、癌痛评估,（四）动态评估原则 持续、动态评估疼痛症状变化情况并记录疼痛程度、性质变化情况爆发性疼痛发作情况疼痛减轻及加重因素止痛治疗的不良反应对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要,三、癌痛评估,四、癌痛治疗,（一）治疗原则-综合治疗根据患者的病情和身体状况有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛预防和控制药物的不良反应降低疼痛及治疗带来的心理负担最大限度地提高患者生活质量,（二）治疗方法 1. 病因治疗 2. 药物止痛治疗：WHO三阶梯止痛疗法 3. 非药物治疗：介入治疗 经皮神经电刺激 认知-行为训练 社会心理支持治疗,四、癌痛治疗,癌痛治疗,（二）治疗方法 1. 病因治疗 癌痛的主要病因是癌症本身、并发症等 抗癌治疗（手术、放疗或化疗等），可能解 除癌痛。,四、癌痛治疗,（二）治疗方法2. 药物止痛治疗（80%患者达满意镇痛）（1）原则 ： WHO三阶梯止痛治疗五项基本原则 （2）药物选择与使用方法 1）非甾体类抗炎药物 2）阿片类药物 3）辅助用药,四、癌痛治疗,WHO三阶梯镇痛五大原则,1）口服给药 2）按阶梯用药 3）按时用药 4）个体化给药 5）注意具体细节,主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,1）口服给药,对不宜口服病人可用其他途径：直肠内给药 ：美施康定片与口服量效一样（1:1），可替代口服。舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡吗啡皮下注射、病人自控镇痛透皮贴剂等,1）口服给药,2）按阶梯用药,轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药(NSAID)中度疼痛：可选用弱阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药。重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药。,2）按阶梯用药,2）按阶梯用药,使用阿片类药同时，合用NSAIDs，可增强阿片类药的止痛效果，并可减少用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重不良反应，轻、中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药或抗惊厥药。,第一阶梯：非甾体类药物为主 乐松（氯索洛芬）60mg/片，3次/日 第二阶梯：弱阿片类药物为主 奇曼丁(盐酸曲马多缓释片) 50100mg，2次/日 第三阶梯：强阿片类药物 美施康定(硫酸吗啡控释片) 1020mg，2次/日,常用镇痛药物及分级,Mild pain (1-3),Moderate pain (4-6),Severe pain (7-10),By the mouthBy the clockBy the ladder,Loxoprofen,Tramadol,Morphine,WHO pain ladder,3）按时用药,按药物半衰期及作用时间定时给药，保证下一次用药在前一次用药止痛效果消失前给予。目的使疼痛得到持续的缓解强调以控缓释阿片药作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予即释阿片类药对症处理。,3）按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12h一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,3）按时给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,不同患者痛阈和对镇痛药的敏感度差异很大同一患者在不同病程阶段，疼痛程度也在变化据病人疼痛状况增减、调整镇痛药剂量使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解,4）个体化给药,5）注意具体细节,对使用止痛药的患者要加强监护密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况注意药物联合应用的相互作用及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。,（二）治疗方法2. 药物止痛治疗（2）药物选择与使用方法 据患者疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应。 1）非甾体类抗炎药物 2）阿片类药物 3）辅助用药,四、癌痛治疗,1)非甾体抗炎药(NSAIDs),具有止痛和抗炎作用，癌痛治疗的基本药物不同NSAIDs有相似的作用机制常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用药：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。,1)非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAIDs特点：解热、镇痛和抗炎无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDs不良反应,与用药剂量及使用持续时间相关 消化性溃疡、消化道出血血小板功能障碍肝功能损伤 肾功能损伤,NSAIDs胃肠道安全性问题,NSAIDs胃肠道安全性问题,2）阿片类药物,中、重度疼痛治疗的首选药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。口服吗啡的剂量滴定, 初始剂量滴定,规范化癌痛治疗，最关键的一步：,口服吗啡的剂量滴定,口服吗啡的剂量滴定,口服吗啡的剂量滴定,吗啡的适应证,口服吗啡的剂量滴定,口服吗啡的剂量滴定,初始剂量的确定,口服吗啡的剂量滴定,给药后的癌痛再评估,60 分钟,评估内容,2,吗啡毒副反应,疼痛强度变化,1,病人满意度,3,口服吗啡的剂量滴定,口服吗啡的剂量滴定,维持用药,Treating Persistent Pain,Therapeutic Window,Around-the-Clock(ATC) Medication,Pain ReliefThreshold,Over Medication,Persistent Pain,Time,Treating Break Through Pain,Ideal Breakthrough Medication,Around-the-Clock Medication,Over Medication,Persistent Pain,Time,在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%20%,爆发性疼痛,维持用药,常用长效阿片类药吗啡缓释片-美施康定羟考酮缓释片-奥施康定芬太尼透皮贴剂备用短效阿片类药患者因病情变化，长效止痛药剂量不足，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药，用于解救治疗及剂量滴定。,美施康定,口服1h显效，特制控释，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h。可直肠给药：美施康定(多粒可装入空胶囊 外涂点开塞露)贴肠壁置于肛门上3-5cm，与口服剂量为1:1。,奥施康定,有效成分：盐酸羟考酮控释技术：独特的ACROCONTIN控释技术2009年： 全球销售34亿美金,奥施康定,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,奥施康定,羟考酮Oxycodone,AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,奥施康定,即释：速效，1h内起效控释：长效，持续12h血药浓度平稳，需要处理的爆发痛少,不良反应少有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治疗的难题从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药,阿片类药物剂量换算表,哌替啶为什么不推荐用于癌痛,癌痛是慢性疼痛，哌替啶不适于慢性痛止痛强度仅为吗啡的1/10代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长有潜在神经毒性和肾毒性肌肉注射本身产生疼痛易于成瘾,迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异，吗啡口服剂量可在60-3000mg/d、美施康定可在103600mg/d世界上吗啡最大日用量12500mg剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标,吗啡可以用到多大剂量,在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。逐渐减量法 先减量30，2d后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。,阿片类药物减量或停用,不良反应防治,预防和处理阿片类药物不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐嗜睡、头晕、谵妄、认知障碍、呼吸抑制瘙痒 尿潴留,便 秘,终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体，通过植物神经调节产生作用,便 秘,预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶等缓泻药治疗增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,恶心、呕吐,短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道,恶心、呕吐,预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,呼吸抑制,危险因素用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔皮肤湿冷，心动过缓，低血压严重时呼吸暂停、循环衰竭、深昏迷、心脏停博、死亡,呼吸抑制,解救治疗通畅呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题,吗啡治疗癌痛成瘾的担心,1. 针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用容易成瘾，故不推荐使用2. 缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使用安全，WHO推荐口服首选，癌痛治疗金标准 两者有本质的区别,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,成瘾：心理依赖性以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，戒断症状得到控制后仍有难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，可遗留终身目前尚无完全可靠的根治办法,耐受性：身体依赖性正常药理学现象：阿片类药理学性质决定生理反应：连续使用阿片类药后机体出现适应性变化和耐受性，中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐渐减量至每日30mg就可停药了,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,循证医学的证据：1. 19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%-Porter J, Jick H, 19802. 24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Friedman DP, 1990,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,3）辅助用药,增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、NMDA拮抗剂和局部麻醉药,抗惊厥类药物用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛加巴喷丁100-300mg口服，qd，逐步增量至300-600mg，tid，最大剂量为3600mg/d普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d,3）辅助用药,三环类抗抑郁药用于中枢或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛也可以改善心情、改善睡眠阿米替林12.5-25mg口服，qn，逐步增至最佳治疗剂量,3）辅助用药,癌痛 一个沉重的话题让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器,3.非药物治疗,“三阶梯外”疗法：药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，增加治疗效果。 介入治疗物理治疗：针灸、经皮电刺激社会心理支持治疗,介入治疗,更加精确的治疗适应证：药物治疗疼痛未得到充分控制无法耐受药物治疗的副作用患者不愿接受长期服药方案不及时治疗预计可能发生严重事件（如瘫痪）,介入治疗,神经阻滞：硬膜外（PCA) 蛛网膜下隙（程控吗啡镇痛泵）神经毁损：药物、射频热凝神经刺激：脊髓电刺激经皮椎体成形细胞水平治疗,硬膜外注药可单次注药亦可间断或连续注药或用PCA适用四肢和躯干部位的疼