肾动脉狭窄RAS的治疗进展

肾动脉狭窄（RAS）的治疗进展Advance in Renal Artery Stenosis,北京医院心内科 于雪2004年3月,肾动脉狭窄的病因学,动脉粥样硬化性病变（6570）纤维肌性发育异常大动脉炎（Takayasus disease)肾动脉血栓主动脉瘤结节性多动脉炎神经纤维瘤创伤,RAS的临床诊断线索,30岁以前或55岁以后发病的高血压起病6个月内,进展迅速的高血压对三种以上全量降压药仍不能控制的高血压原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意IIIIV级高血压眼底病变腹部或腰部血管杂音伴发其它血管疾病应用ACEI后肾功能恶化反复发作的肺水肿老年人不明原因的氮质血症,RAS的无创检查,多普勒超声核素检查常规肾图（准确性差）服用开博通后肾图敏感性92，特异性78双肾动脉狭窄，肾功能下降者准确性大大降低CTA及MRA（敏感性、特异性可达90以上）其它：血浆肾素活性测定，开博通激发试验等,RAS的有创检查,肾动脉造影“金标准”对狭窄远端的逆行充盈或侧枝循环也能较好地观察结合肾静脉取血测定不同侧肾素活性，判断单侧RAS术后的疗效,为什么要积极治疗肾动脉狭窄,RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵,为什么要积极治疗肾动脉狭窄,RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵,病变随时间进展4050病变会进展大部分病变会进展为完全闭塞，伴肾功能减退 狭窄60%的病变 12个月后增加 5 3 24个月后增加11 6药物控制高血压不能阻止RAS进展和肾功能的减退！,RAS的自然进程,多普勒超声观察170例病人（共295支肾动脉），并随访33个月 病变进展状况 3年 5年 所有病变的进展（） 35 51 60%病变的进展（） 49 预测因子 RR 95%CI SBP160mmHg 2.1 1.2-3.5 DM 2.0 1.2-3.3 狭窄60% 1.9 1.2-3.0 结论：RAS的进展是一直存在的，在高血压、糖尿病 以及高度狭窄的病人中进展更快。,RAS的自然进程,Caps MT et al. Circulation 1998,98:2866-72,为什么要积极治疗肾动脉狭窄,RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵,RAS是死亡率增加的独立预测因子,3987名患者行肾动脉造影 发病情况 单侧RAS 双侧RAS (狭窄75%) 4.8 0.8 4年生存率 无RAS RAS 单侧RAS 双侧RAS 89 57 59 47 RAS的严重程度 4年生存率 50 70% 75 68% 95% 48%,Conlon et al. Kidney Int,2001Oct:60(4):1490-7,为什么要积极治疗肾动脉狭窄,RAS是一种渐进性的疾病治病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵,为什么要积极治疗肾动脉狭窄,RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵,RAS与CHF,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS与CHF,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS与 Unstable Angina,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS与 Unstable Angina,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS血管重建指征,难控制的高血压进展性肾功能不全反复发作充血性心力衰竭单侧RAS并有GFR10ml/min 双侧RAS或孤立肾（单个功能肾）RAS GFR75%,RAS血管重建方法,手术单独PTRA PTRA + STENTS操作成功率96100术后较好地恢复解剖结构对肾动脉开口病变疗效优于PTA并发症少再狭窄率低长期保护肾功能,RAS支架术后对血压的影响,RAS支架术后对肾功能的影响,时间（1/SCr)曲线由上至下分别表示RAS支架术后肾功能改善、稳定、恶化的变化趋势,Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677,RAS支架术后对肾功能的影响,Figure . Slopes of plots of reciprocal of serum creatinine measured before and after renal artery stent deployment in 25 patients with global renovascular disease and chronic renal failure. (F.U 20 11m) Negative and positive slopes depict deteriorating and improving renal function, respectively.,Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677,RAS支架术后对肾功能的影响,61名RAS支架术后患者随访21 11个月 Improved Stable Worse正常肌酐水平(74%) 93% 7%肌酐水平增高(26%) 19% 50% 31% (Cr 1.5mg/dl),Guerrero B et al. Am J Cardiol 2002;90:63H,RAS支架术后 2030患者肾功能恶化 ，与术前肾功能水平有关。,RAS支架术后对肾功能的影响,Krishna RS TCT2003,RAS支架术后对肾功能的影响,N Engl J Med 2001;344:410-7,Resistance Index Color Dopplor (1-end diastolic velocity/maximum systolic velocity) 100,N Engl J Med 2001;344:410-7,Conclusion:RI value of at least 80 before revascularization was a strong predictor of worsening renal function and a lack of improvement in blood pressure despite the correction of renal artery stenosis.,N Engl J Med 2001;344:410-7,RAS50% AND: Progressive Renal DysfunctionESRD or CRI,Bilateral High-grade RASSolitary KidneyACEI-induced Uremia,Kidney size7.5cm,Med Rx,RI80,Intervention,Repeat function assessment 4-6m,Significant progress,YES,YES,YES,YES,NO,NO,NO,NO,Krishna RS TCT2003,RAS支架术后再狭窄,6个月时再狭窄发生率60岁，尤其是男性；严重的主动脉及其分支粥样硬化；临床合并高血压、肾功能不全；外周及脑血管疾病、主动脉瘤等；纤溶酶的使用AMI、PE。,临床表现,肾功能恶化轻重不一多数表现为数周内肾功能进行性恶化（38周）相对稳定或无症状的肾功能不全严重高血压蛋白尿，甚至 肾病综合征血尿,肾外表现 皮肤：网状青斑 足趾：“兰趾综合征” 腹部：溃疡、肠出血、 肠梗阻等 其它：发热、体重下降、 肌痛、头痛等,远端保护装置distal protection device,滤网: filtersEPI deviceAngioguardMednovaOthers,保护球囊（Protection balloon）Percusurge device,Aspiration,Distal Protection, Debris retrieved in all patients.(n=28) Particles = 98.1 60 (13 to 208). Size = 201 76 (38 to 6,206 ).,Particles composed of:Atheromatous plaquesCholesterol coresNecrotic coresFibrinThrombiPlateletsMacrophage foam cell,Auckland experience,试验内容37名缺血性肾病患者46支肾动脉开口病变行支架术术中用Angioguard作远端保护结论：随访一年，95患者肾功能稳定或改善只有5患者的肾功能呈下降趋势没有急进性肾功能恶化发生,Holden A. EURO PCR 2003,Distal Protection DevicesINDICATIONS,All patients? Maybe in the futureSelective indications AT LEAST:Eldly patientsPatents w/ CRI, Scr1.4mg/dlIschemic nephropathyBilateral RASSolidary and single functional