餐后血糖管理指南IDF2007

餐后血糖管理指南(IDF2007),背景,最近的治疗原则更集中于降低HbA1c水平，并着重强调空腹血糖（ADA/EASD共识，2006）：尽管控制空腹血糖是必要的，但常不足以获得理想的血糖控制越来越多的证据表明，降低餐后血糖漂移与HbA1c达标相比同等甚至更重要本指南的目的：提供反映餐后血糖与糖尿病并发症关系的资料帮助临床医生及组织在考虑当地资源的前提下，建立管理糖尿病人餐后血糖的有效措施,餐后高血糖的发生常早于2型糖尿病,第一时相胰岛素分泌缺失外周组织胰岛素敏感性降低胰岛素缺乏引起的餐后肝脏葡萄糖输出受抑越来越多的证据表明，餐后血糖的升高也与下列物质的缺乏有关：Amylin：与胰岛素同时由细胞分泌的葡萄糖调节肽胰高血糖素样肽-1（GLP-1)葡萄糖依赖的胃抑制性多肽（GIP）,白天餐后血糖控制的逐渐恶化早于糖尿病夜间空腹阶段的逐渐恶化,血糖浓度（mmol/L),血糖浓度（mmol/L),清晨早餐前1h至早餐后2h,Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30: 263-269,糖尿病患者餐后高血糖普遍存在,餐后高血糖也可以出现于HbA1c控制达标患者,71.7%的A1C8.9mmol/L,Bonora E, et al. Diabetologia 2006; 49:846-854.,证据等级标准（Evidence-Grading Criteria）,问题1：餐后高血糖有害吗?,主要证据结论： 餐后及负荷后高血糖是大血管病变的独立危险因素。其它证据结论： 餐后高血糖与视网膜病变风险增加相关。 餐后高血糖与动脉内膜中层厚度（IMT）增加有关。 餐后高血糖引起氧化应激、炎症及内皮功能紊乱。 餐后高血糖与心肌血容量及心肌血流量减少相关。 餐后高血糖与癌症风险增加相关。 餐后高血糖与老年2型糖尿病人的凝血功能受损相关。,非糖尿病人中，心血管事件与餐后2小时血糖的线性关系没有界值,Levitan EB, et al Arch Intern Med 2004; 164:2147-2155.,Baltimore老年人纵向研究,1,236名男性随访了13.4年。所有原因死亡率:FBG6.1mmol/L明显增加餐后2小时血糖7.8mmol/L时明显增加,Sorkin JD, et al. Diabetes Care 2005; 28:2626-2632.,FPG与全因死亡率的关系,2h PPG与全因死亡率的关系,餐后高血糖与视网膜病变风险增加相关Level 2+,来自日本的研究232名未用胰岛素的2型糖尿病患者餐后高血糖是比HbA1c预测糖尿病视网膜病变的更好指标同样与糖尿病神经病变及肾病相关,餐后2小时血糖浓度（mmol/L),视网膜病变,Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun 2005; 336:339-345.,餐后高血糖与动脉内膜中层厚度（IMT）增加有关Level 2+,IMT（mm）,IMT（mm）,IMT（mm）,餐后2小时血糖五分位数,空腹血糖五分位数,餐后血糖最高值五分位数,n=403* 与第1、2、3、4分位数有明显差异 与第1分位数有明显差异,Hanefeld M, et al. Atherosclerosis 1999; 144:229-235,餐后高血糖引起氧化应激、炎症及内皮功能紊乱Level 2+,2型糖尿病患者的餐后血糖波动比慢性持续性高血糖更特异地启动氧化应激餐后高血糖及高甘油三酯血症对于ICAM-1, VCAM-1及E-选择素水平有独立的累积效应口服糖负荷后：迅速抑制内皮依赖的血管扩张抑制及内皮细胞NO释放活化血栓形成增加循环中可溶性粘附分子水平并延长QT间期,餐后高血糖与心肌血容量及心肌血流量减少相关 Level 2+,Scognamiglio R, et al. Circulation 2005; 112:179-184.,餐后高血糖与癌症风险增加相关 Level 2+,餐后高血糖可能与胰腺癌发生有关1,女性糖尿病患者的空腹及餐后高血糖与癌症风险相关2,Gapstur SM, et al. JAMA 2000; 283:2552-2558.Stattin P, et al. Diabetes Care 2007; 30:561-567.,餐后高血糖与老年2型糖尿病人的认知功能受损相关Level 2+,MMSE简易智能量表,* p0.05 各组间时间跨度值比较 组间p值与总体时间跨度改变有关。调整HnA1c及CV-FPG，认知组成评分及MMSE评分p值0.004。,Abbatecola AM, et al. Neurology 2006; 67:235-240.,问题2：餐后高血糖的治疗是否有益？,证据结论： 针对餐后血糖的药物可以减少血管事件。 针对餐后及空腹血糖是达到最佳血糖控制目标的重要措施。 Level 2+ 推荐对于餐后高血糖的病人应实施治疗措施赖降低餐后血糖。,HbA1c的强化控制可以明显降低糖尿病慢性并发症的发生率，而且无明显界值,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405-412,针对餐后血糖的药物治疗可以减少血管事件Level 1-,尽管降低HbA1c水平与格列本脲类似，速效胰岛素促泌剂瑞格列奈应用12个月可以减少IMT, 而且可以降低IL-6及CRP水平。,颈动脉内膜中层厚度（mm）,0,0.7,0.8,0.9,1.0,服药前,服药前,服药后,服药后,Esposito K, et al. Circulation 2004; 110:214-219.,瑞格列奈,针对餐后血糖的速效胰岛素类似物与心血管风险标志物,餐后MG（nmol/L),餐后3-DG（nmol/L）,丙酮醛（MG）,3-脱氧葡糖醛酮（3-DG),餐后血糖漂移（mg/dL),硝基酪氨酸（NT）,人胰岛素组Aspart组正常对照组,Beisswenger PJ, et al. Diabetes Care 2001:726-732.Ceriello A, et al. Diabetes Care 2002; 25:1439-1443.,速效胰岛素类似物Aspart可以增加2型糖尿病人的餐后心肌血流量（MBV）,Scognamiglio R, et al. Diabetes Care 2006; 29:95-100.,Controls：正常对照组DM2-PI：2型糖尿病人安慰剂组DM2-RI：2型糖尿病人胰岛素组DM2-RA：2型糖尿病人Aspart组,Kumamoto研究：同时降低餐后及空腹血糖与视网膜病变及肾脏病变的减少高度相关,CIT：传统胰岛素治疗组（单用基础胰岛素）MIT：多次胰岛素治疗组,视网膜病变,肾脏病变,一级预防,一级预防,二级预防,二级预防,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:103-117.,针对餐后及空腹血糖是达到最佳血糖控制目标的重要措施 Level 2+,HbA1c在接近达标时餐后血糖占 70%,50%线,夜间空腹血糖在HbA1c6.5时即明显升高。相对正常空腹血糖可能已出现餐后高血糖。,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30: 263-269,空腹血糖的降低对于血糖达标是必要但不充分的，同时降低餐后高血糖是非常必要的,降低餐后血糖对HbA1c的影响是空腹血糖的接近两倍,HbA1c 7%的比例（）,94的PPG达标的患者HbA1c达标64的FPG达标的患者HbA1c达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77:280-285.,针对餐后血糖并不增加低血糖风险，仅针对空腹血糖而试图使HbA1c达标可能增加低血糖风险,“治疗达标”研究1：每日一次Glargine治疗HbA1c7的患者中，仅有25没有夜间低血糖记录。IOEZ 研究2：针对餐后血糖与针对空腹血糖相比，有类似或较低的低血糖发生率。,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.Bastyr EJ, III, et al. Diabetes Care 2000; 23:1236-1241.,问题3：那些治疗在控制餐后血糖方面是有效的？,证据结论： 低糖饮食在控制餐后血糖方面是有益的 少数药物更针对性降低餐后血糖推荐：一些非药物和药物治疗措施可以被考虑用来针对餐后血糖,低糖负荷的饮食在控制餐后血糖方面是有益的Level 1+,血糖生成指数 (GI)：通过比较一定碳水化合物量的血糖效应将含碳水化合物食物进行分类食物血糖负荷 (GL)：食物中碳水化合物含量及其平均GI可用来预测餐后血糖和胰岛素需要量单一食物的GI和GL是预测混合食物餐后血糖及胰岛素反应相对等级的可靠指标低GI食物与HbA1c中等度改善有关高GI食物与T2DM、GDM及心血管风险独立相关合理GI的营养计划可改善血糖漂移并降低心血管风险,针对性降低餐后血糖的药物Level 1+,格列奈类：作用机制与磺脲类药物类似，可以迅速刺激胰岛素释放，且消除较快，半衰期短餐时服用可以降低餐后血糖漂移幅度，而由于餐后数小时胰岛素分泌量较少，从而降低了低血糖风险目前有两种药物上市：瑞格列奈和那格列奈餐后血糖控制类似瑞格列奈在空腹血糖及HbA1c控制上，优于那格列奈*,Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2004;27:1265-70.,瑞格列奈强效降低餐后血糖，并降低了低血糖风险,严重低血糖发生率（）,瑞格列奈,格列本脲,格列齐特,格列吡嗪,SU总体,*瑞格列奈vs SU：p0.03,Nattrass M, et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24:S21-S31.,其它针对性降低餐后血糖的药物,葡萄糖苷酶抑制剂 （AGIs）延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，从而降低血糖漂移幅度Amylin类似物PramlintideAmylin是一种37个aa的糖调节肽，与胰岛素一起由细胞分泌通过延缓胃排空、降低血胰高血糖素、增加饱腹感降低餐后血糖漂移胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)衍生物GLP-1是由肠道分泌的一种肠降糖素刺激胰岛素分泌、增加细胞新生、抑制胰高血糖素分泌、胃排空及食欲2型糖尿病人的GLP1-分泌减少已上市或拟上市的衍生物有Exenatide和Liraglutide二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂通过抑制降解GLP-1的DPP-4酶来延长GLP-1的作用时间,针对餐后血糖的胰岛素（一）：速效胰岛素类似物,模拟正常的生理性胰岛素反应。迅速起效，峰值活性更高，作用持续时间较短。,Brange J et al. Nature 1988;333:679682,针对餐后血糖的胰岛素（二）双相（预混）胰岛素类似物,将速效类似物与中效胰岛素结合，同时降低PPG及FPG目前上市的有诺和锐30等,Halimi S, et al. Clin Ther 2005; 27:S57-S74.,针对餐后血糖的胰岛素（三）：吸入式胰岛素,包含人胰岛素吸入粉末或液体，经吸入器给药作用的起始类似于速效胰岛素类似物，降糖活性持续时间与皮下给予常规人胰岛素类似补充说明*：由于产品固有缺陷，上市仅一年后，2007年10月18日辉瑞公司宣布召回目前唯一上市的吸入胰岛素Exubera。包括诺和诺德产品AERx 在内的吸入胰岛素正在安全性、依从性、与皮下胰岛素竞争力方面进行改进和实验。,Hollander PA, et al. Diabetes Care 2004, 27:23562362.,* 非指南内容,问题 4：餐后血糖控制的目标是什么？如何评估？,证据结论：正常糖耐量人群的餐后血糖水平很少超过7.8 mmol/l (140 mg/dl) ，一般在食物吸收后2-3小时恢复至基础水平。 Level 2+IDF及其它组织将正常糖耐量定义为 75g葡萄糖负荷吸收后7.8 mmol/l (140 mg/dl) 。 Level 4由于符合绝大多数权威糖尿病组织及医学会出版的指南，推荐餐后2小时作为监测时间点。 Level 4,糖尿病临床血糖控制目标,推荐： 只要低血糖可以避免，餐后两小时血浆葡萄糖水平不应超过7.8 mmol/l (140 mg/dl) 。 应该考虑应用SMBG，因为这是目前监测餐后血糖的最实用的方法。 治疗方案的有效性应该得到监测，频率的能指导治疗达到餐后血糖控制的要求。,备注： 糖尿病控制最重要的目标为在尽可能安全的情况下使所有葡萄糖指标降至接近正常。 上述目标提供了起始及监测临床血糖的框架，但血糖目标应该个体化。 这些目标不适应于儿童及孕妇。,问题 4：餐后血糖控制的目标是什么？如何评估？,证据结论：自我血糖监测（SMBG）是目前评估血糖水平的最佳方法。 Level 1+通常推荐胰岛素治疗的患者每日至少进行3次SMBG检