儿科基础与保健

儿童生长发育特点及保健,一、儿童年龄的分期、特点及保健,小儿处于不断生长发育之中，可以分为： 胎儿期 新生儿期 婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期 青春期 七个阶段，各阶段在保健和医疗上有其特点，熟悉这些特点进行工作，有的放矢。,1.小儿年龄分期 胎儿期,胎儿期特点： 从精子与卵子结合到小儿出生统称胎儿期。 正常孕期为40周，受精后2周为胚卵期，2周2个月末为胚胎期，第3个月开始至分娩，为胎儿期。儿科把孕后28周至新生儿生后不满7天的阶段作为围产期。,胎儿中期:1328w middle fetus,胎儿晚期:2940w late fetus,胚胎期:012w embryo,胎儿期 Fetus,胎儿期特点,致畸敏感期(Critical period): 胎儿早期（38周）,胎儿致畸敏感期,预防遗传性疾病与先天畸形,预防遗传性疾病,预防感染：TORCH感染,避免化学毒物,避免接触放射线,谨慎用药,合理治疗慢性疾病,胎儿期保健,药物对胎儿的影响-1,药物对胎儿的影响-2,致畸因素对胎儿的影响机制,胎 盘,1.小儿年龄分期 胎儿期,胎儿期及围生期保健：做好孕妇保健、保证充足营养、良好生活环境遗传病筛选，必要时进行羊水检查提高接生技术、预防产时感染、及时处理围产期疾病加强生后一周内新生儿护理、喂养和疾病预防,婴儿期Infant period (0y),围产期（Perinatal stage）:胎儿28w 新生儿1w,新生儿期: 028ds,Newborn,112月,2.小儿年龄分期 新生儿期,新生儿期特点 自出生后脐带结扎起到刚满28天为止的4周内称新生儿期；新生儿开始独立生活，需要适应环境巨大变化，但其生理调节功能尚未成熟，免疫功能低下，发病率高，死亡率也高（约占婴儿死亡率的1/22/3）。,新生儿特点,体温调节不完善,各系统发育不完善,体格发育迅速,新生儿保健重点,新生儿保健是儿童保健的重点，生后1周是新生儿保健的关键。,出生时的护理,居家保健,保暖,合理喂养,皮肤护理,预防感染,促进感知觉、运动发育,谨慎用药,哺乳期母亲服药对新生儿的损害,对新生儿有害的药物,新生儿疾病筛查,内分泌疾病筛查,听力筛查,视力筛查,遗传代谢疾病筛查,新生儿访视,2.小儿年龄分期 新生儿期,新生儿期保健： 保温 母乳喂养 预防感染 定期随访,3.小儿年龄分期婴儿期,婴儿期特点： 自出生28天至1岁为婴儿期。生长发育比任何时期都快，在神经精神方面的发育也很迅速。对能量和蛋白质要求高，进食多，但消化吸收功能差，易发生消化不良和营养紊乱。从母体获得的抗体逐渐消失，因此容易患感染性疾病。,婴儿期特点,体格生长第一高峰,营养需要量多,感知觉、行为发育快速期,主动免疫功能不成熟,婴儿期保健,促进儿童早期发展是婴儿期保健的重点，包括婴儿的营养、卫生保健、情感关爱、生活技能培养及智力开发。,父母接受科学知识能力,育儿水平,营养,卫生保健,情感关爱,生活技能,智力开发,儿童早期发展,儿童早期发展,合理营养及喂养,定期进行健康检查 6个月内婴儿每1个月进行健康检查 612月婴儿每12月进行健康检查,促情感、感知觉、语言、运动发育,生活技能培训,口腔保健,预防感染,疾病筛查 缺铁性贫血 、食物过敏 、中耳炎 、先天性髋关节发育不良 、发育异常 、视力 、听力 、泌尿、生殖系统 、维生素D缺乏性佝偻病等,幼儿期 Toddler period (12y),4.小儿年龄分期,幼儿期特点： 1周岁后到满3周岁之前称幼儿期。此期生长放慢，活动范围增大，智力发育快，但对危险认识不足，容易发生意外创伤和中毒；营养从乳汁过渡到固体食物，仍然容易发生消化和营养紊乱。免疫功能尚未成熟，传染病仍常见。,幼儿期特点,神经心理发育迅速,体格生长速度较缓慢,幼儿期保健,促进感知行为发育,培养自我生活能力,定期健康检查 每36月进行检查一次,预防疾病、事故,合理营养,口腔保健,疾病筛查 缺铁性贫血、视力 、泌尿系感染和寄生虫感染 、外生殖器 、佝偻病等。,Preschool period young child,(35y),学龄前期,5.小儿年龄分期,学龄前期特点： 3周岁以后到67岁为学龄前期，生长再放慢，每年体重增加2kg，身高约增加57cm,智能发育更趋完善，好奇多问，模仿性强，可塑性强；仍有不少传染病和外伤，急性肾炎和风湿热等免疫性疾病随年龄而增多。,学龄前期特点,性格形成的关键时期,体格生长速度较缓慢,免疫活跃,学龄前期保健,加强入学前期教育,保证充足营养,预防感染与事故,合理安排生活,体格检查 每6月至12月检查一次,缺铁性贫血 尿、大便常规检查 遗尿症等,视力保健,口腔保健,疾病筛查,学龄期 (611y)School age period old child,Prepubescence:(23 ys),Postpubescence:(34 ys),Pubescence:(24 ys),青春期 Puberty teenager, adolescent,学龄期及青春期特点,体格生长 学龄儿童体格生长稳定增长 ； 青春期出现第二个生长高峰;,心理发育成熟,学龄期保健,提供适宜的学习条件,平衡膳食,体格检查,眼、口腔保健,进行法制教育,性知识教育,疾病筛查 骨骼畸形 、性发育异常 、单纯肥胖症 、脆性X综合征 、学习困难等。,预防感染与事故,青春期保健,心理教育,性教育,疾病筛查 矮小 、月经不调 、 心理行为障碍等,各期儿童保健重点-1,各期儿童保健重点-2,二、生长发育规律及影响因素,生长发育系儿童独有人体各系统、器官生长发育的速度和顺序遵循一定的规律，熟悉这些规律方能对具体小儿的生长发育作出正确评价,生长 Growth,指各器官、系统、身体的长大，形态的变化。有相应的测量值，即有量的变化。,发育 Development,指细胞、组织、器官功能的分化与成熟，是机体质的变化，包括情感-心理的发育成熟过程。,(一)生长发育规律,1、生长发育是连续的过程。2、各系统器官发育不平衡。3、生长发育的一般规律：由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。4、生长发育的个体差异。,(二)影响生长发育的因素,遗传 性别 营养 疾病 孕母情况 生活环境,三、体格生长指标,（一）体格生长的常用指标 体重，身高，坐高，头围，胸围，上臂围，皮下脂肪等。,器官、系统、体液的综合重量反映儿童生长与营养状况的灵敏指标,体重( Weight，W ),3/(03月),1,3/(312月),2,3,3/(12岁),2kg/年,1、生后第一年体重增长最快，是生长的第一个高峰期；青春期前随年龄增加:先快后慢、再趋于稳定,体重增长的规律,2、非匀速增长过程 : 前3个月体重增长后9个月体重增长,注 意,生理性体重下降,关于体重公式： 生后312月体重（kg）=（月龄+9）/2 112岁体重（kg）=年龄(岁)2 + 8,公式可用于药量和补液计算，不能用于体格发育的评价。因为体重的增长是一个非匀速的过程，尤其是小婴儿；同时其增长也受遗传、环境影响，因此存在个体差异。,312月体重（kg）=（月龄+9）/2,计算体重应均为7.5kg,例:A、B两个6个月龄婴儿体重如按公式,身长/高：头顶到足底的长度,身材的增长 Growth on stature,-身高,-身长,2岁至青春前期 57cm/y,6162cm,1112cm /(03月),85cm,10 cm /(12岁),1213cm /(312月),75cm,12月,1.与体重增加规律平行：生后第一年为第一个生长高峰；青春期前随年龄增加体重增加先快后慢，再趋于稳定；,身高（长）增长规律,2.身长生长为非匀速增长过程 : 生后第一年内 前3个月身长增长后9个月身长增长 1岁为75cm,2岁-12岁身高估计公式: age 7cm+75cm,坐高（顶臀长） Sitting height,-顶臀长,头顶到坐骨结节的长度，反映脊柱和头部的增长,-坐高,3岁,坐位量,卧位量,3岁,临床意义:判断矮小类型,异常（幼稚型或非匀称型）下肢增长缓慢（有关的骨骼疾病，内分泌疾病）,非匀称性矮小,匀称性矮小,头围的增长Growth on head circumference,12月,46,6/(312月),24月,48,2,34,5354,15岁,5岁,50,2/(12岁),40,3月,6/(03月),头围增长规律 2岁增长减慢 头围大小、头型与遗传、疾病等有关,头围增长异常：头围过小如:头围增长过速如:,脑发育不良、小头畸形等,脑积水等,关键年龄 实际胸围（cm） 与头围比较（cm）,胸围（chest circumference， CC）,出生时 32 1岁 头围+（年龄-1） （年龄-1）,头胸围生长曲线,cm,上臂围,反应小儿营养状况，在不能测身高体重时，普查15岁的营养不良可用上臂围指标。1岁以内上臂围增加迅速，15岁放慢。5岁以下上臂围： 13.5cm为营养 良好； 12.513.5cm 为营养中等； 12.5cm为营养不良。,第二生长高峰( PHV, peak of height velocity )： 身高、体重增长迅速其它变化：心脏、内脏增长，成人脸型体型变化：女孩：臀部、髂骨下脂肪堆积 男孩：肩宽、下肢长、肌肉发育,青春期的体格生长规律,第一生长高峰,第二生长高峰,PHV(第二生长高峰)出现年龄：个体差异大 女孩911岁 乳房发育后约12年， 月经初潮之前, 8cm/y； 男孩1113岁 睾丸增大后, 9cm/y；,性早熟：青春期提前出现 女孩8岁，男孩14岁，男孩16岁,颅骨 Craniums,(between 2 frontal bones and 2 parietal bones ),(trilateral between 2parietai bones and occipital bone),骨缝 cranial suture (between bones ),前囟,后囟,四、各系统的生长发育,错！,对角连线判断不准确,2.5cm 2.5cm,正确表示：前囟 2.5cm,前囟发育,骨缝与囟门的闭合反映颅骨骨化过程,ANOMALY OF ANTERIOR FONTANEL,前囟异常,张力低,早闭,扩大或晚闭,张力高,Raise intracranial pressure,Hydrocephalus Meningitis,颅内压增高,Dehydration,Hypothyroidism,Cleidocranial dysostosis,扩大、晚闭,Hydrocephalus,microcephaly,面骨：额面比例发生变化,颅骨先于面骨发育,下颌骨前凸,角倾斜度变小,四、各系统的生长发育,面 骨,脊柱发育,四、各系统的生长发育,脊 柱,四、各系统的生长发育,脊柱发育,脊 柱,四、各系统的生长发育 长骨发育,软骨骨化、骨膜下成骨 临床上通常采用左腕、掌、指骨正位X线片来了解和判断小儿的骨骼发育年龄。小婴儿可采用膝及髋部X线片来了解发育情况。骨骼简易计算法： 1-9岁腕部骨化中心=年龄+1,次级骨化中心出现的顺序(计算骨龄用),四、各系统的生长发育,长骨发育,骨 龄 即骨发育的年龄。从人群中调查得到每个骨化中心出现的时间、大小、形态、密度等绘制标准图谱。将儿童骨化中心与各年龄标准图谱比较，若其骨骼成熟度相当于某一年龄的标准图谱时，该年龄即为其骨龄。,测骨龄常用部位：,1岁 1岁,左手腕、,左手腕,膝,新生儿至成年骨化中心发育的过程（左手无名指）,8 yrs 7 ms,17 yrs,Greulich-Pyle Method,测定骨龄临床应用 骨龄与生长激素、甲状腺素、性激素有关，据骨龄发育水平可协助诊断某些疾病。如,生长激素缺乏症、甲减、肾小管酸中毒等。,骨龄超前：,中枢性性早熟、先天性肾上 腺皮质增生症 。,骨龄落后：,牙齿的发育(DENTAL GROWTH AND DEVELOPMENT)人一生有两副牙齿: 乳牙(共20个） 恒牙(共32个）,四、各系统的生长发育,牙齿的发育,乳牙萌出： 410个月，通常2.5岁3岁出齐 个体差异较大,四、各系统的生长发育,牙齿的发育,恒牙萌出：6岁：第2乳磨牙之后萌 出第1恒磨牙78岁：乳牙按萌出先 后脱落代之以恒牙12岁：萌出第2 磨牙18岁以后：第3磨牙 （智齿） 2030岁：出齐,四、各系统的生长发育,牙齿的发育,萌出延迟（12月）正常延迟 甲状腺功能减低症,牙釉质异常 外胚层发育不良,缺 牙 外胚层发育不良（无牙龅）,排列紊乱 甲状腺功能减低症 脑发育不全,牙齿发育异常,四、各系统的生长发育,（三）脂肪组织发育 脂肪组织发育包括脂肪细胞的数量增多和体积增大，细胞数的增多在1 岁末达到高峰，细胞体积在56岁后增长不多这是预防肥胖的两个重要时段。,（三）脂肪组织发育 全身脂肪组织占体重的比例： 新生儿出生时 16 1岁 22 5岁 12 15 青春青加速增长 女孩可达24.6%,为男孩的2倍,四、各系统的生长发育,（四）肌肉组织的发育出生时曲肌张力高，12个月后才逐渐放松；小儿肌肉发育与营养和运动有关；最终男孩比女孩肌肉发达。,四、各系统的生长发育,（五）生殖系统发育生殖系统的发育受下丘脑-垂体-性腺轴的控制，下丘脑对性腺激素程负反馈反应，故青春期前小儿性腺轴功能处于低水平，生殖系统保持幼稚状态。,四、各系统的生长发育,（五）生殖系统发育 待至10岁左右，下丘脑对性激素负反馈作用的敏感度下降，促性腺激素释放激素（GnRH)分泌增加，使垂体分泌的促卵泡激素（FSH）、促黄体激素（LH）和生长激素量增加，小儿进入青春期，性腺和性征才开始发育。,四、各系统的生长发育,青春期持续67年，分3个阶段： 青春前期（1013岁）：女孩比男孩早2年，体格生长加速，第二性征出现（性发育、期）； 青春中期（1416岁）：体格生长第二高峰，第二性征全部出现； 青春后期（1720岁）：生殖系统发育全部完成（、期），此后体格生长停止。,四、各系统的生长发育,包括内容：神经系统解剖上的生长和感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等能力的发育。小儿神经、心理发育与遗传、所处环境和素质教养水平有关。,五、神经、心理发育,大脑的发育 Brain development,1. 大脑形态发育1）大脑皮质沟回的形成,胎儿期神经系统发育领先于其他系统，新生儿脑重370g（体重的1012）， 达成人脑重的25；1岁时脑重900g，为成人的60；46岁脑重达成人的8590。,2）脑重的发育,大脑皮层兴奋性低 对外界刺激容易疲劳抑制 睡眠状态为主,2.大脑功能发育,皮层下中枢兴奋性高: 蠕动动作 肌张力高,大脑功能发育：3岁时接近成人 8岁时达成人水平,神经纤维髓鞘发育,出生时神经纤维少、轴突与树突少，神经细胞 的连接少,神经纤维髓鞘化不完善,1.大脑皮层形态发育先于功能；2.大脑皮层兴奋性低，皮层下中枢兴奋性高；3.存在先天性的非条件反射；4.神经纤维髓鞘发育不完善。,神经系统的发育新生儿大脑已有全部沟回，但皮层较薄、沟裂较浅；新生儿神经细胞数已与成人相当，但其树突 与轴突少而短；出生后脑发育主要在于神经细胞增大、树突增多、延长，以及神经髓鞘的形成与发育,3岁时神经细胞分化基本完成，8岁接近成人；4岁前神经髓鞘尚未完成，故婴儿期各种刺激起的神经冲动传导慢，易泛化，不易形成兴奋灶，反而入睡；新生儿活动主要由皮层下调节，呈缓慢蠕动；待脑实质逐渐成熟，运动转由皮质中枢调节，并抑制皮质下中枢。,感知觉的发育 Sensory and Perceptual Development,是通过各种感觉器官从丰富的环境中选择性地取得信息的能力的发育，对其他能区的发育起重要促进作用。,视感知的发育,新生儿： 视觉最佳焦距20cm ，视线和头可随物移动，能辨大小形状和颜色。,35月 头眼协调好 69月 深度视觉发育 6岁 深度视觉充分发育视觉发育的关键期在3月6岁,听感知的发育,新生儿 听觉已相当良好，能寻找声源， 辨音量、音调音色、语音和非 语音。34月 头可转向声源，听悦耳声微笑8月 能确定声源，对语气敏感 3岁 能清楚分辨e和er声,皮肤感觉的发育,触 觉,新生儿 眼、口周、口腔、舌尖、手掌、 足 底的触觉已非常敏感23岁 可辨别物体的属性;56岁 区别体积和重量不同的物体。,痛 觉 新生儿痛觉已存在，但因神经纤维髓鞘发育不全，故对痛不敏感，2月后才逐渐敏锐。,出生时味觉发育已很完善，可对不同味道产生不同的反应。46月的婴儿对食物的微小改变已很敏感，为味觉发育关键期。婴儿早期的味觉经历的变化对以后接受食物有特殊作用。,味觉的发育（taste）,出生时嗅觉中枢与末梢早已发育成熟。而且婴儿有嗅觉的记忆，在发育中学习分辨愉快与不愉快气味。,嗅觉的发育（Olfaction）,儿童行为发育,Behavioral development,儿童行为发育的四个能区 大运动 精细运动 语言 个人-社会,运动发育,运动发育 Motor Development,大运动发育,精细运动发育,大运动发育 Gross Motor Development,抬 头（Lift head）2月 抬头3月 抬头较稳4月 抬头很稳，并转动自由,翻身（Roll over）,12月 侧卧至 仰卧45月 仰卧至 侧卧68月 仰卧至 俯卧,12月,新生儿,68月,坐（Sit）3月 扶坐时腰呈弧形45月 靠物坐6月 双手向前支撑坐8月 独坐稳，并能左右转身,爬（Creep）89月 用上肢拖着身体向前爬12月 手膝并用,站（Stand）68月 扶物站912月 独站片刻22月2.5岁 独足站,走（Walk）、跑（Run）、跳（Jump）6月 扶跳912月 扶物走1岁 独走几步1.52岁 跑2岁 双足跳34.5岁 独足跳,大运动发育（口诀）,二抬 lifts head 十站 stands alone 四翻 rolls over 周岁走 walks alone 六坐 sits 二岁跑 runs well 八爬 creeps 三岁独足跳 hops,大运动发育可疑迟缓的临床判断,4月 不能抬头 8月 不能翻身和独坐13月 不能独自站15月 不能独自走,精细运动发育 Fine Motor Development,34月 吃/玩手,56月 伸手抓物,68月 物体换手,812月 拇食指钳小丸,11.5岁 自发乱画,2岁 叠纸,23.5岁 搭桥,精细运动发育(口诀),三玩手 plays hands 一岁乱画 scribbles 五抓 grasps object 二岁折纸 folds paper七换手passes object 三岁搭桥 builds bridge九月对指 picks up with thumb-index finger,精细运动发育可疑迟缓的临床判断,6月- 不能伸手抓物9月- 不能物体换手12月- 不能拇食指取小丸,运动发育的规律头尾近远泛化集中，不协调-协调正反,运动发育的规律,言语与语言的发育 Speech and Language Development,语言发育的条件,听觉 CNS 发音器官 | | |接受 理解与表达 发音,促进语言发育的条件：充分的语言 环境刺激,语言发育阶段新生儿 辨语音和非语音；辨音素、音节 的能力是小儿感受语言的基础;模 仿成人口形运动的能力和自发的 无声唇舌运动是小儿学语音的基础,16月 发单音和单音节711月 发重复音节1013月 喊:“妈妈”13岁 说单词、短句和唱短歌谣45岁 说复合句和背儿歌,724月 语言理解的关键期,23岁 语言表达的关键期,0 2 3 6 8 9 12月 2岁 3岁 4岁 5岁 6岁哭 表 发 发 理 有 指 用 发自 流 达 喉 唇 解 意 身 代 音言 利 不 音 音 部 识 体 名 不自 语 同 分 说 部 词 准语 法 的 成 位 正 音 人 确 语 言-语言前阶段-语言阶段- 理解关键期 表达关键期,语言的发育,16月 发音阶段 元音、辅音、单音节711月 学语阶段 组合音节、含糊语声 13岁 单词单句阶段 单词、简单句 46岁 成语阶段 复合句,语言发育阶段,言语发育可疑迟缓的临床判断,14月 不会说单词(名词)24月 不会组合两个不 同音节的词(动词)30月 不会说短句(关联词),语言发育迟缓筛查标准,24月 词汇量30个障碍 词汇量50个可疑,个人- 社会能力的发育（Personal Social Skill）,笑smile,12月 逗笑,怕生shy with strangers,58月,做再见wave bye-bye,711月,示需要 indicate wants,1014月,自发乱画 scribbles,11.5岁,交往游戏play interactive games,1.52.5岁,穿衣put on T-shirt,2.53岁,个人- 社会能力的发育（口诀） （personal social skill）,二笑 smile responsively 六认生 shy with strangers 九月做再见 wave bye-bye 一岁示需要 indicate wants 二岁做游戏 play interactive games 三岁会穿衣 put on T-shirt,个人-社会能力可疑迟缓的临床判断,2月- 不能逗笑 9月- 不能分辨生、熟人 14月- 不会表示需要,大运动,精细运动,言语与语言,个人- 社会能力,儿童早期心理行为发育的四个方面,体格生长的评价评价的基本原则评价结果的表示方法评价的内容,可靠的测量数据选择合适的参照人群值(参数值)横向比较并作定期纵向观察,基本要求,数据可靠：测量用具 测量方法,测量错误 measurement error,40,45,50,55,60,65,70,75,80,85,90,95,100,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,P97thP50thP3rd,cm,身长,女,样本没有选择，来源于整个人群。故reference 的产生是一个描述性研究，即描述儿童确切的生长，故该曲线不能完全反映正常的生长。,参数 Reference,标准 Standard,产生于预测性研究，选用营养状况好、健康、有适宜的医疗保健的儿童。因此“标准”是描述儿童应如何生长，理论上该曲线可用于发现儿童的生长问题。,WHO推荐美国国家卫生统计中心（NCHS）U.S.2000 CDC 资料作为国际standard 。,我国卫生部确定全国调查的中国九大城市儿童的体格发育数据为中国儿童参数 (local reference or national reference)。,常用的统计学方法,均值离差法： 2SD百分位法： P3rd P97th,界值点的选择（cut-off point）,X,参数表举例（百分位数法）：（女童体重）,生长曲线,测量值表示,均值离差法：百分位法：,等级法,发育水平 Development level生长速度 Growth velocity匀称度 Proportion of body,发育水平 Developmemt level,将特定时间，某一个体的各单项体格生长指标与同性别、同年龄人群相应参数进行横向比较来评价个体的体格生长状况。,结果表达(查表)： 采用等级评价 三分法： P97th（ +2SD） 异常（上等）,结果表达(查表)：采用等级评价 五分法： P97th（ +2SD） 异常（上等）,早产儿年龄矫正,矫正胎龄至40周（足月）后再评价身长矫正至40月龄 体重矫正至24月龄 头围矫正至18月龄,一次测量值仅表示已达到的水平，不能说明过去存在的问题，也不能直接估计生长过程。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,975030,kg,体重，女,如：当一8月龄的小孩体重在第3百