腹透平衡试验与腹透充分性评估

1,武汉大学人民医院 肾内科刘红燕,腹透平衡试验与腹透充分性评估,内容概述,腹膜平衡试验原理及意义腹膜透析充分性评估及提高透析充分性策略,3,用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，通过一定条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型 目前应用最广泛的评估腹膜功能的实验 测定透析液灌入腹腔内4小时后，腹 透液中糖 的变化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改变，来了解腹膜对葡萄糖的吸收能力以及对氮质产物的清除能力,腹膜透析平衡实验,PET的基本原理,分子量越小，该溶质达到平衡的速度越快D/P=1，即溶质在腹透液中的浓度与血中的浓度一致,达到平衡D/P=0.5，即溶质在腹透液中的浓度为血中的浓度的50%,由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段其腹膜转运特性可不相同，所以在腹透患者的随访中需要定期评估患者的腹膜转运特性,了解腹膜的功能状态制定透析处方指导调整透析处方诊断超滤不足的原因诊断溶质清除不足的原因,腹膜透析平衡实验计算,校正肌酐（mg/dl)=肌酐（mg/dl)-葡萄糖校正因子（mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鲜腹膜透析液肌酐（mg/dl)/葡萄糖（mg/dl),腹膜透析平衡实验计算,D/Pcr=oh.2h.4h透析液校正肌酐值/血肌酐测定点A（oh)=Dcr1/Pcr测定点B（2h)=Dcr2/Pcr测定点C（4h)=Dcr3/Pcr其中Dcr为透析液中校正肌酐值Pcr为血肌酐浓度,腹膜透析平衡实验计算,D/Do=2h.4h透析液葡萄糖含量/oh透析液葡萄糖含量测定点D（oh)=PET1/PET1测定点E（2h)=PET2/PET1测定点F（4h)=PET3/PET1其中PET代表透析液中葡萄糖的浓度,PET结果评估,高转运高平均转运低平均转运低转运,10,标准腹膜平衡试验评估,11,根据腹膜平衡试验调整腹膜透析处方,12,根据腹膜平衡试验调整腹膜透析处方,明确腹膜转运特性选择最佳透析方式了解透析效果及超滤量变化,13,动态观察PET的临床意义,寻找超滤失败原因1h D/PNa反映腹膜水孔蛋白功能,14,改良腹膜平衡试验,15,改良PET与标准PET,充分性指标与标准指标:临床表现,尿毒症毒素清除充分,透析剂量足够标准:临床状态良好,溶质清除充分,16,腹透充分性评估及充分性标准,食欲佳,无恶心.呕吐.失眠.乏力.不安腿等毒素蓄积容量正常,体重稳定,无钠水潴留营养状况好,无贫血血清白蛋白35g/l,主观综合性营养评估正常无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现CaP在2.82-4.44mmol /l iPTH维持在150-300pg/ml,17,临床状态良好标准,CAPD每周Kt/V1.7Ccr 50L/1.73m ,18,腹透溶质清除,临床状态的评估营养状态的评估溶质清除状况的评估,19,充分性评估,有无尿毒症毒素蓄积症状有无水钠潴留的表现酸碱电解质平衡钙磷代谢平衡,20,临床状态的评估,生化检测，血清白蛋白，前白蛋白主观综合性营养评估法蛋白氮呈现率（PNA)1.0g/kg.d蛋白质分解代谢率（PCR)人体测量：体重 皮肤皱褶厚度 上臂周径 双能量线吸收法 生物电阻抗分析,21,营养状况的评估,尿素清除指数（Kt/V) 反映了腹膜对小分子毒素尿氮的清除效率，是评估透析充分性的重要定量指标，其值越高，提示尿素清除越多肌酐清除率 反映体内小分子溶质的一个重要参数，也是透析充分性 的重要指标,22,溶质清除状况的评估,每周总Kt/v=(每日腹膜透析Kt/v+每日残肾Kt/v)每周透析天数每日腹膜透析Kt/v=24h透析液尿素（mmol/L)24h透析液排除总量 血清尿素（mmol/L) V V为尿素分布容积 每日残肾Kt/v=24h尿尿素（mmol/L)24h尿量（L) 血清尿素（mmol/L)V,23,Kt/v计算方法,总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr腹膜Ccr （L/周）=透析液肌酐值（mmol/l) 24h腹膜透析液排除总量（L )7 血肌酐值（mmol/l)校正值=计算值体表面积/1.73m ,24,Ccr的计算方法,患者处于稳定的临床状态（稳定的体重，尿素氮和肌酐浓度）有腹膜炎者需在腹膜炎治愈4周后进行开始透析后每6个月测1次,25,测定Kt/v Ccr时机,透析处方个体化保护残余肾功能定期评估腹膜转运特性增加小分子溶质清除增加小分子的清除,26,提高透析充分性策略,增加透析总量增加透析液容量调整透析方式,27,增加小分子溶质的清除,稳定腹透3个月,透析处方不适当,寻找原因,患者方面,残余肾功能减退,腹膜交换面积减少,腹膜转运特性改变,透析剂量不足,有效透析时间短,存腹时间过短,调整透析方式（如APD),增加透析总量,增加透析液容量,测定总kt/v,透析溶质清除充分,维持原腹透方案,透析溶质清除不充分,1.7,体格检查：体重，血压，水肿，心肺（有无充血性心衰）影像学检查：胸部x线，心脏彩超人体成分分析：全身生物电阻抗分析，双能x线吸收，生物电阻抗分析仪BCM计算超负荷生物学标志物：血N端脑钠肽,29,容量状况评估及容量超负荷处理,非超滤因素超滤因素,30,容量超负荷原因,液体摄入过多患者依从性差：自行减少透析次数，延长透析液 留腹时间处方未及时调整机械性因素：透析液皮下渗漏，透析导管包裹 堵塞 移动致引流障碍,31,非超滤