急性中毒总论CHG

急性中毒总论,襄阳第四七七医院陈洪高,急性中毒定义,毒物短时间内通过吞食、吸入、皮肤吸收或注射等途径进入人体，使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒。急性中毒是临床常见的急症，其病情急骤，变化迅速，必须尽快作出诊断与急救处理。,毒物的概念,某种物质进入人体，通过生物化学或生物物理作用，导致组织器官功能代谢紊乱或结构损害，从而使机体发生病理变化，这类特称之为毒物。 常见的毒物有：农药、灭鼠药、CO、酒精、化工品、动植物毒素、毒品、生化武器等。医用药物作为疾病的治疗工具，有时毒物与无绝对界限，如砒霜（三氧化二砷）。,毒物的吸收、代谢与排泄,吸收途径：呼吸道、消化道、皮肤和粘膜、注射；代谢：主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合等作用进行代谢，大多数毒物经代谢后毒性降低，少数毒性增强，如对硫磷对氧磷；排泄：肾脏、肠道、呼吸道、皮肤、乳汁（铅、砷、汞）。,急性中毒的常见病因,一 职业中毒金属：铅、汞、镉、砷、铊等刺激性气体：氮、氨、二氧化氮、二氧化硫、羰基镍、氟化合物、失火烟雾吸收。窒息性气体：一氧化碳、硫化氢、氰化物。有机溶剂：二硫化碳、二氯甲烷、二氯乙烷、氯仿、三氯乙烯、四氯化碳、苯、甲苯、汽油、正己烷、二甲基甲酰胺。,芳香族氨基和硝基化合物：苯胺和硝基苯、三硝基甲苯、二硝基酚类化合物、萘胺和联苯胺致膀胱肿瘤。高分子化合物：氯乙烯、苯乙烯、甲苯二异氰酸酯、有机氟、氯丁二烯。其他有机化合物：有机金属类（四乙基铅、烃基锡）、醇类（甲醇、乙二醇、氯乙醇）、酚类（酚、三氯酚）、 烃类（正已烷、苯）,二 农药中毒有机磷杀虫剂：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、甲基对硫磷、倍硫磷、对硫磷、巴农磷、亚胺硫磷、稻瘟净、4049、1605等氨基甲酸酯类杀虫剂：西维因、叶蝉散、速灭威、呋喃丹等除虫菊酯杀虫剂：溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯,香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂：杀鼠灵、杀鼠迷、敌鼠、氯鼠酮、溴敌隆季胺类除草剂：白草枯、对草快、敌草快。,三 生活性中毒家用化学品：洗涤剂（烷基苯磺酸钠分支链型和直链型）、化妆品（溴酸盐、巯乙酸盐为误服中毒）酒精一氧化碳、火灾烟雾,四、药物性中毒：苯二氮卓类（氯氮卓、地西泮、硝西泮、奥沙西泮、氟西泮） 巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥；戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥；硫喷妥） 鸦片类：（吗啡、可待因、罂粟碱、哌替啶、芬太尼、美散痛、镇痛新、颅通定） 水杨酸类（乙酰水杨酸，水杨酸钠）异烟肼（雷米封）中药：含有重金属铅、砷、汞成份的中药，长时间服用或过量服用会引起中毒,五、有毒动物、植物毒蛇、黄蜂、蝎子、黑寡妇蜘蛛、水母、子弹蚁 、河豚 毒蘑菇、乌头、夹竹桃、曼陀罗、马钱子变质甘蔗、未熟的四季豆,有毒植物图片,有毒动物图片,例1-诊断？ 处理？,女性，42岁，有肩周炎病史主诉头晕、恶心、呕吐、四肢麻木3小时病前10分钟前有不洁草梅进食史神清、瞳孔等大、对光反射存在，神经科检查无定位征血生化检查：血常规、肝肾功能、心肌酶、离子、血糖正常心电图：频发室早,例2-诊断？ 处理？,女性，54岁，发现昏迷不醒1小时入院，既往无高血压、糖尿病、心脑血管病史有“精神分裂症”病史多年BP 90/50mmHg，血氧饱和度82-86%（吸氧），深昏迷，呼吸急促，高氏评分4分，双侧瞳孔缩小（1.5mm），对光反射消失，口腔可见大量泡沫样分泌物。心率 114次/分，双肺满布干湿罗音。血生化：肝肾功能、血糖正常神经科检查无定位征，脑CT无异常发现,例3-诊断？ 处理？,女性，22岁，近1月与男友关系不和，服用敌敌畏后频繁呕吐、全身颤抖半小时入院常规洗胃，应用阿托品、解磷定收入病房，查体生命体征稳定住院后先后从胃管、尿管中流出大量血性液体，未见血凝块查血常规、肝肾功能正常；凝血功能：ATPP 56.2秒，PT 63.1秒，INR 4.35；胆碱酯酶下降 369U/L,临床表现,突然出现的恶心、呕吐、呼吸困难、昏迷、惊厥、发绀、休克而原因不明者。不明原因的多系统损害、难以解释的精神改变。同一工作环境或工作的人，同时发病者。,有上述情形,中毒？,呼吸、呕吐物及体表特殊气味,蒜臭味：有机磷、磷砷化合物；酒味：酒精及其它醇类化合物；酮味：（刺鼻的甜味）丙酮等；蛋臭味：硫化氢类中毒。,皮肤粘膜,灼伤：强酸、强碱发绀：亚硝酸盐樱桃红：一氧化碳潮红：酒精、阿托品类黄疸：四氯化碳、毒蕈,眼部表现,瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡、海咯因、巴比妥、毒蘑菇等；瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类、三环类抗抑郁药、肉毒毒素等；视力障碍：甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等；眼球震颤：巴比妥类中毒。,神经系统,嗜睡昏迷：镇静安眠药品、酒精、有机溶剂如苯、汽油、CO、有机磷；肌纤维颤动：有机磷农药、三环类抗抑郁药、毒品、毒鼠药等；惊厥：有机氯、异烟肼、毒鼠强等；瘫痪：箭毒、蛇毒、三氧化二砷等；谵妄：阿托品、乙醇,循环系统,心律失常：洋地黄、茶碱类、阿托品、奎尼丁、锑剂、河豚鱼、中药川乌；心跳骤停：如洋地黄、奎尼丁、茶碱类是直接作用于心肌；窒息性毒物导致缺氧；钡盐、棉酚、排钾利尿药导致低钾；休克 ：由于剧烈呕吐（砒霜），严重烧伤（强酸强碱），毒物抑制血管舒缩中枢；心肌损害（锑、砷中毒）,消化系统,有机磷、毒蕈、洋地黄等中毒可出现呕吐、腹泻、腹痛；毒蕈、对乙酰氨基酚（扑热西痛）、某些抗癌药还可引起肝脏损害。,泌尿系统,急性肾功衰，表现为少尿或无尿，可见于砷、汞、蛇毒中毒。,血液系统,溶血性贫血：砷化氢白细胞减少和再障：氯霉素、抗肿瘤药出血：阿司匹林、氯霉素凝血功能异常 ：肝素、敌鼠、蛇毒,急性中毒综合症,中毒毒物 临床中毒综合症 症状和体征阿托品、东莨菪碱、抗组胺药 抗胆碱能综合症 高热、谵妄、言语不清、皮抗帕金森药、金刚烷胺、安定药 肤干燥发红、瞳孔扩大、血抗抑郁药、抗痉挛药、抗 药、 压升高、心动过速、肠鸣音骨骼肌松弛药和某些有毒植物 减少、尿潴留可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺及 拟交感综合症 高热、出汗、偏执、妄想、其衍生物、苯丙醇胺、麻黄素 瞳孔扩大、血压升高、心动 过速、反射亢进 镇痛药、巴比妥类、苯二氮 类 阿片、镇静药或乙醇 体温和血压降低、昏迷、瞳乙氯维诺、格鲁米特、甲乙哌酮 中毒综合症 孔缩小、心率减慢、呼吸抑甲喹酮、眠尔酮、乙醇 制、肺水肿、肠鸣音减少、 反射减低有机磷、对氨基甲酸酯杀虫药、 胆碱能综合症 出汗、流泪、流涎、痰多、毒扁豆碱、滕 龙、毒蕈碱 惊厥、精神状态改变、瞳孔 缩小、腹痛、呕吐、二便失 禁、心律失常、肺水肿、肌 无力或震颤,急性中毒某些特殊表现,潜伏期长：有机锡、有机汞、四乙基铅、急性光气、氮氧化物中毒中间期肌无力综合征迟发性脑病：CO、氰化物、硫化氢中毒迟发性周围神经病迟发性猝死：有机磷Q-T间期延长尖端扭转室速。其它：氯化钡、五氯酚钠中毒迟发性阻塞性支气管炎：氮氧化合物中毒,实验检查,毒物鉴定：将剩余毒物、容器、可疑食物和水，以及含毒物的标本，如呕吐物、洗胃液、尿、粪、血液等进行毒物分析。特异性检查：血CHE测定、碳氧血红蛋白测定、高铁血红蛋白测定等。常规检查：血液生化，血气分析，肝、肾功能，脑脊液，X线，心电图，脑电图等检查。,诊断要点,询问病史：毒物接触史仔细体检：特殊的临床表现毒物鉴定：现场调查、寻找毒物、实验检查试验治疗: 如安易醒静推诊断安定类中毒,详细询问病史,1、患者职业、工作情况，有无接触毒物及毒物种类、数量、中毒途径；2、患者生活、精神状态、有无服药，有无情绪波动；3、病前吃过哪些食物、吃后反应如何；4、有无有毒动植物咬伤或锥伤；5、室内是否有煤炉，通风情况如何；6、调查中毒环境，寻找毒物容器或残余毒物。,诊断性治疗,安易醒(氟马西尼)-苯二氮卓类中毒亚甲蓝(美兰)-亚硝酸盐中毒纳络酮-阿片类中毒维生素K1-抗凝血杀鼠药、华法令中毒阿托品-乌头碱中毒,急救处理原则,立即终止接触毒物并清除毒物清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物如有可能，选用特效解毒保护重要脏器功能，对症支持治疗,终止接触毒物，清除毒物,吸入性中毒: 脱离现场，转移至空气新鲜处静卧保温。保持呼吸道通畅，可予面罩给氧。注意滞留地的风向、地势等其它环境因素。接触性中毒：脱离现场，脱去衣服，用大量清水清洗皮肤和毛发。如有创面，应将创面洗净，敷药、包扎。,食入性中毒-催呕 适用于神志清楚，中毒时间小于4 h者 ，采用压舌板和手指刺激咽部的方法； 口服催呕的药物有硫酸铜和吐根糖浆； 禁忌症：昏迷、惊厥，强腐蚀剂、煤油、汽油中毒者；年老体弱、妊娠、高血压、严重心脏病、门脉高压等患者慎用。,终止接触毒物，清除毒物,食入性中毒-洗胃机洗胃法 适应症 ：昏迷和不合作者，应 尽早进 行，一般服毒后6小时内有效； 禁忌症: 腐蚀性毒物中毒者忌用； 注 意: 洗胃前应先抽取胃液留作毒物 分析，机洗后应保留胃管，并定时 冲洗和引流。,终止接触毒物，清除毒物,胃管置入,经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其它急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时，可请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。胃管置入困难时，可在间接喉镜协助下，或先放导引钢丝，然后再沿导丝置管。,洗胃液的选择,温水或盐水：绝大部份毒物或毒物不明高锰酸钾溶液：生物碱、毒覃等有机物，禁用于对硫磷和乐果碳酸氢钠溶液：有机磷，但敌百虫禁用中和剂和保护剂：强酸氢氧化铝凝胶，强碱食醋和果汁，腐蚀性毒物牛奶、蛋清水、植物油吸附剂：活性炭；溶剂：汽油液体石蜡,食入性中毒-导泻及灌肠 导泻：硫酸镁、硫酸钠、大黄、番泻叶 灌肠：温肥皂水500ml高位多次灌洗 禁忌：腐蚀性毒物中毒,终止接触毒物，清除毒物,加速肠道排泄的泻药常用的有硫酸钠（1030g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸镁（1530g溶于水中），有肾功能损害的应避免用硫酸镁。有材料表明用常用的聚二醇和电解质液体等灌肠，对绝大多数的急性中毒无效。在导泻药物选择中，一般首选硫酸钠，凡脂溶性毒物忌用油类泻药。磷化锌杀鼠药中毒不能用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可用服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。,活性碳(activated charcoal),为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。,所用剂量必须是所服药物的10倍，每人约须服用50100克的活性碳。给予活性碳之后不可再给催吐药物，因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。通常要求新鲜制备，储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。,对于存在肠肝循环的急性药物中毒，如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。活性碳对汞、铁及锂中毒无效。对汞中毒需要用5次硫酸甲醛，将汞盐还原成不溶性及不被吸收的元素汞。对铁剂或锂盐中毒，则于催吐后用碳酸氢钠洗胃，使之产生不易被吸收的碳酸亚铁或碳酸锂。,促进已吸收的毒物排出,吸氧或高压氧：窒息性或刺激性气体中毒利尿排泻：输液和速尿透析疗法：水溶性、小分子、与蛋白结合不强的毒物，如锂盐、苯巴比妥、水杨酸盐、茶碱、甲醇、乙二醇等血液灌流：炭肾和树脂灌流柱，适用于高分子、水溶性低的毒物，与蛋白结合者不受限，如：氨茶碱、卡马西平、苯巴比妥、毒鼠强、三环类抗抑郁药物等,特效解毒药的应用,胆碱酯酶复能药：有机磷中毒抗胆碱药：有机磷中毒依地酸二钠钙：铅、锰、铜、钴、镉、镍中毒二巯丁二钠：铅、锑、铜、镉、砷中毒二巯丙醇：汞、砷、铋等中毒青霉胺：铅、汞铜等中毒,特效解毒药的应用,亚硝酸盐硫代硫酸钠：氰化物中毒氧化还原剂（亚甲蓝）：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒毒扁豆碱：曼佗罗中毒安易醒：利眠宁、安定类中毒乳酸钠注射液：三环类抗抑郁药中毒吗啡受体拮抗药（纳洛酮）：阿片类、海洛因中毒,对症支持治疗,很多急性中毒并无特殊解毒疗法。对症支持治疗很重要，可帮助危重患者度过难关，重要的在于保护生命脏器，使其恢复功能。急性中毒患者应卧床休息，保暖。应密切注意观察患者的神志、呼吸、循环等情况，给予相应处理。,并发心跳骤停者尽快CRP，三环类中毒早用碳酸氢钠，鸦片类中毒用纳络酮，低血压者谨慎使用正性肌力药物中毒致心律失常原则上初期不用抗心律失常药物，注意纠正酸中毒、低钾低镁、低氧血症持续抽搐应用安定静推，必要时全麻镇静。昏迷抽搐者切记不要忘记测静脉血糖并发高热必须积极降温，安定可治疗因交感过度兴奋而导致高热的可卡因和摇头丸中毒重视护理工作，加强营养和心理治疗,急救中注意的几个问题,应高度重视生命体征的变化，及时而准确地实施心肺脑复苏，维持有效循环。应该及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾是什么？解决其问题的最快捷最有效的方法是什么？应根据具体病情，及时联系相关专科会诊，协同抢救使患者能在最短的时间得到最佳的救治方案。在抢救过程中（一切抢救措施、病情交代、与单位及家属的谈话内容等）必须认真、准确、及时记录并注意记录时间的准确性。应根据病情向家属或单位详细告知病情的严重状况及预后，以取得必要的理解和配合 。,急救中注意的几个问题,在抢救急性中毒时，发生3人以上成批中毒应及时向上级医师及有关领导汇报，涉及法律问题应向有关公安部门报告。在抢救成批急性中毒患者时，要立即成立相应的救护组，如抢救指挥组、危重病抢救组、诊查组、护理治疗组、后勤联络组使抢救工作紧张有序。尤其重要的是在救治