妇产科严重感染性疾病

2005-9-28,1,妇产科严重感染性疾病,仁济医院 徐 红,2005-9-28,2,严重感染的定义,以全身性感染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征 病死率仍高达30%70% 在美国，是第10位的致死原因,2005-9-28,3,严重感染的定义,表现为：菌血症脓毒血症、脓毒性休克败血症全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,2005-9-28,4,菌血症,血液内有活体细菌、病毒或真菌存在， 分别称之为菌血症、病毒血症或真菌 血症。 败血症：细菌株在血中不断繁殖,2005-9-28,5,脓毒血症、脓毒性休克,脓毒血症：由感染引起的全身反应， 如伴有器官功能不全、低灌注或低血压者。 低灌注：乳酸酸中毒 少尿 急性意识状态改变 脓毒性休克：脓毒血症经足量液体复苏后仍伴有无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注或器官功能不全。,2005-9-28,6,全身炎症反应综合征(SIRS),一种严重的临床损害性全身炎症反应 必须有以下两项或两项以上体征： 体温38或90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 12.0109/L或10%,2005-9-28,7,妇产科严重感染,感染范围已突破妇产科系统以外， 播散至邻近和/或远处器官 局部感染 全身感染,2005-9-28,8,感染诱因,术后感染（逆行性感染） 好发因素 妊娠 合并糖尿病 长期大量应用糖皮质激素 免疫功能低下或合并免疫功能缺陷性疾病,2005-9-28,9,妇产科常见的感染菌群,与生殖道的正常寄殖菌有关 阴道内存在大量的需氧菌与厌氧菌需氧菌：溶血性链球菌、肠球菌属、 葡萄球菌属、大肠杆菌厌氧菌：消化球菌、消化链球菌 类杆菌属,2005-9-28,10,妇产科常见的感染菌群,淋病奈瑟菌 （neisseria gonorrhoeae,NG）沙眼衣原体 （chlamydia trachomatis,CT）人型支原体 （mycoplasma huminis,MH）厌氧菌,2005-9-28,11,妇产科常见的感染菌群,以CT和NG最常见 多种细菌的混合感染 大多包括厌氧菌感染,2005-9-28,12,诊断,确诊感染 判定感染程度 寻找感染原因,2005-9-28,13,治疗,寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗,2005-9-28,14,寻找感染源,及时正确的微生物培养 获得病源学证据的前提 怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养导管血培养 确定感染灶 取样和进一步引流的前提,2005-9-28,15,寻找感染源,为确定感染灶，应迅速采取诊断性检查 X线胸片 CT扫描 B超 超声心动图,2005-9-28,16,治疗,寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗,2005-9-28,17,控制感染源,脓肿和局灶性感染的引流 感染坏死组织的清除 可疑感染植入物的去除 微生物污染源的控制,权衡利弊！,2005-9-28,18,治疗,寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗,2005-9-28,19,抗生素的应用,早期、有效 留取标本后应立即给予抗生素治疗 “经验用药” ：推理性的治疗 培养阴性、结果尚未获得 根据：患者的病史 感染部位 临床表现,2005-9-28,20,抗生素的应用,选用针对易致妇产科感染菌群的抗生素，必要时联合用药 善于将每一种抗生素最突出的特点应用于临床 了解抗生素的药效动力学和药代动力学 杜绝“滥用”抗生素,2005-9-28,21,抗生素的应用泰能,控制感染成功率最高的是泰能 新型广谱 - 内酰胺类抗生素 强力抑制细胞壁合成 联合用药多配伍用氨基糖甙类药物 单一用药的疗效不亚于联合用药 又可避免应用氨基糖甙类而产生的肾毒性。,2005-9-28,22,抗生素的应用泰能,治疗成功率高治疗时间短 经验性治疗的首选药物复治率低单一用药效果好,2005-9-28,23,抗生素的应用,应用抗生素4872小时后， 选择目标性的窄谱抗生素治疗根据： 微生物培养结果 临床反应评估疗效,2005-9-28,24,抗生素的应用疗程,一直存在争议 停药早：降低耐药的发生 有感染复发的危险性 疗程过长：有可能选择出耐药菌株 抗生素的疗程一般为710天 注意药物对脏器的不良反应： 肝、肾功能受损,2005-9-28,25,治疗,寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗,2005-9-28,26,抗介质治疗新颖治疗剂的应用,目的： 阻断炎性介质和宿主细菌因子的作用 感染引起一系列连锁反应，分为3 个阶段： 启动 细胞因子合成 链锁反应,2005-9-28,27,抗介质治疗新颖治疗剂的应用,逐级放大的瀑布样链锁反应： 内毒素(LPS) 激活吞噬细胞等炎症细胞 释放大量炎症介质（TNF- 、IL-1最早释放） TNF-激活粒细胞, 损伤内皮细胞、血小板等 释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体等介质 组织细胞损害 导致MODS,机体防御机制过度激活自身破坏,2005-9-28,28,抗介质治疗启动阶段（1）,G-菌感染时，机体受到完整细菌及其生长过程中释放内毒素（LPS）的攻击 针对LPS的干预措施 直接中和LPS 化学降解LPS 阻断受体CD14,2005-9-28,29,抗介质治疗启动阶段（2）,直接中和LPS多粘菌素B(PmB)： 与LPS的脂质A部分有很强的亲和力,明显降低LPS介导的TNF-、IL-1释放。 但毒性大,限制了应用。 根据PmB合成的类似衍生物具有与LPS结合能力，毒性低，动物实验显示优于PmB。LPS抗体: 直接对抗LPS，理论上似乎很有前途,2005-9-28,30,抗介质治疗启动阶段（3）,化学降解LPS Tauro lidine是甲醛牛磺酸的衍生物, 具有抗菌和抗LPS作用,与LPS或完整细菌胞壁脂质A 结合后, Tauro lidine的活性基团CH2OH使LPS 断裂失活或使细菌死亡。 在感染的动物模型中, Tauro lidine明显降低死亡率, 但具有明显的时相依赖性, 需与LPS 同时给药。,2005-9-28,31,抗介质治疗启动阶段（4）,阻断受体CD14CD14的McAb：可阻断LPS与受体CD14结合, 防止单核细胞激活,对内毒素血症动物有一定保护作用。脂质X：LPS类似物，能与LPS竞争受体CD14, 降低LPS毒性,但毒性大,目前处于实验研究阶段。,2005-9-28,32,抗介质治疗细胞因子生成阶段,TNF-是炎症介质链锁反应中最早释放和最重要的介质之一。抑制TNF-基因表达可能对控制感染有益。细胞内前列腺素E2(PGE2)水平增高激活腺苷酸环化酶, 使cAMP增高,抑制TNF-基因转录、降低mRNA聚积,从而抑制TNF-释放。凡能影响PGE2水平的药物, 如己酮可可碱、多巴酚丁胺、布洛芬等均能抑制TNF-释放。,2005-9-28,33,抗介质治疗细胞因子生成阶段,布洛芬： 目前唯一能安全用于临床的抗介质药物 作为环氧化酶抑制剂, 既抑制前列腺素合成, 又抑制TNF-等细胞因子释放。 改善高热、防治急性肺损伤, 降低机体代谢率, 可用于严重感染治疗。 上消化道给药对胃粘膜刺激大,有时可诱发消化道出血；直肠给药可避免其副作用。,2005-9-28,34,抗介质治疗细胞因子生成阶段,TNF-McAb直接阻断TNF-及其介导的炎症介质的效应临床研究未观察到肯定疗效重组人抗TNF抗体 对G-或G+菌感染均有作用,2005-9-28,35,抗介质治疗细胞因子生成阶段,TNF-是感染早期释放的介质, 且半衰期极短, 患者入院时常错过治疗时机, 难以用被动免疫阻断TNF-的效应。TNF-主要通过自分泌或旁分泌释放, 在组织局部发挥作用, TNF-McAb到达组织内部中和TNF-的可能性小。TNF-与其受体具有很高亲和力, 使TNF-McAb可能难以发挥作用。,2005-9-28,36,抗介质治疗细胞因子生成阶段,阻断IL-1的方法很多, 其中IL-1受体拮抗剂(IL-lra) 前景看好。-IFN是T淋巴细胞释放的细胞因子, 对单核细胞具有强烈激活作用, 促进TNF-释放和受体上调。-IFNMcAb能提高动物对LPS的耐受力, 降低严重感染动物的死亡率。但目前缺乏其疗效的临床实验证据。IL-6McAb能明显降低致死性内毒素血症动物的死亡率。,2005-9-28,37,抗介质治疗新颖治疗剂的应用,抗氧化剂疗法：预防氧自由基的生成或直接清除自由基，有效减轻其介导的组织损伤。通过肠外途径应用超氧化物歧化酶和 过氧化氢酶非酶性清除剂,2005-9-28,38,抗介质治疗新颖治疗剂的应用,抗介质治疗的用药时机直接影响疗效：必须早期阻断理论上应同时使用多种抗体细胞因子的双重作用值得注意局部抗介质治疗可能是严重感染治疗的一条新途径,2005-9-28,39,治疗,寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗,2005-9-28,40,糖皮质激素的应用,抑制炎症反应抑制过敏反应增加机体抗细菌内毒素的作用抗休克作用治疗脑水肿,2005-9-28,41,糖皮质激素的应用,半个世纪的历史，一直存在争议 1951年，Hahn首次提出糖皮质激素(生理剂量的氢化可的松)对严重感染有治疗作用20世纪70年代末至80 年代初，Schumer的研究显示大剂量的甲基强的松龙或地塞米松可显著降低脓毒性休克病人的病死率。此后至90年代初，认为无治疗作用,甚至可能导致病情的恶化。近年来，认为是有益的。以不同的角度重新认识糖皮质激素的治疗作用。 糖皮质激素的第二次生命(A second birth),2005-9-28,42,糖皮质激素的应用,小剂量、较长时间应用 较好的选择一项前瞻、随机、双盲、对照研究发现： 连续5 天应用氢化可的松100mg ，每天3 次，明显改善感染性休克病人的临床表现，28 天死亡率下降31%。一项针对严重感染及感染性休克的常见并发症ARDS的临床研究发现：每天应用甲基强的松龙2mg/kg，连续32d，肺功能明显改善，MODS的评分降低，住院死亡率大幅度降低。,2005-9-28,43,糖皮质激素的应用,应用的目的不是控制病原体, 而是改善人体处于感染中的凶险状态适应症严重感染重度毒血症对抗菌药物发生过敏反应时伴有肾上腺皮质功能不全患者,2005-9-28,44,糖皮质激素的应用,无休克的全身性感染患者，不推荐使用糖皮质激素。但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量或冲击量。判断困难时应慎用。,2005-9-28,45,糖皮质激素的应用不良反应,医源性肾上腺皮质功能亢进 骨质疏松 诱发或加重胃、十二指肠溃疡 停药后可能有医源性肾上腺皮质功能 不全或“反跳现象”,2005-9-28,46,治疗,寻找感染源 控制感染源 抗生素的应用 抗介质治疗 糖皮质激素的应用 感染性休克治疗 中西医综合治疗,2005-9-28,47,感染性休克治疗,液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验。 6小时内达到复苏目标： 中心静脉压（CVP）812cmH2O；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/kg,h；血氧饱和度0.70。,2005-9-28,48,感染性休克治疗,升压药物的应用充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注时可应用升压药去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药,2005-9-28,49,感染性休克治疗,强心药物的应用： 充分液体复苏后仍然存在低心排量时 应使用多巴酚丁胺增加心排血量血液制品的应用纠正酸缄平衡： pH7.15时，不推荐应用碳酸氢盐治疗。支持治疗,2005-9-28,50,高钠血症,全身性严重感染可引起高钠血症感染所致的高钠血症,可因严重感染的原发病而掩盖高钠血症的兴奋表现。单纯因水分丢失过多补充不足所致的高钠血症,治疗不困难,预后往往良好。感染引起的高钠血症(也伴有水分不足)单靠补充水分和控制钠盐疗效不佳,必须在感染获得有效控制的同时补充水分方有望治愈。,2005-9-28,51,高钠血症,2005-9-28,52,感染性休克治疗,持续保持系统氧输送量高于生理需要量高热量、高蛋白（有别于普通病人的支持治疗）特殊营养成分的补充和营养途径的选择（肠内营养更符合生理需要，优于全胃肠外营养）,2005-9-28,53,低白蛋白血症,感染患者的低白蛋白血症发生率明显增高许多患者在创伤或感染后35 d 内,白蛋白下降1020 g/L 血清白蛋白水平是外科危重患者预后和 疾病严重程度的重要指标,2005-9-28,54,低白蛋白血症,感染是影响血清白蛋白水平的重要的独立因素在创伤感染的急性期,白蛋白快速从血管内向血管外分布是介导白蛋白浓度快速下降的主要因素；在慢性感染患者或外科应激患者内稳态相对稳定的阶段,白蛋白合成减少和白蛋白分解增加是介导低白蛋白血症的主要因素。,2005-9-28,55,中毒性休克综合征( toxic shock syndrome , TSS),“这一能将1位正常健康人迅速地置于危及生命的状况之中的鬼怪到底是什么?”,2005-9-28,56,TSS 的发现,1978年,美国科罗拉多大学儿科流行病学主任James Todd教授向著名的新英格兰医学杂志提交了第一篇概述TSS病因及后果的论文,10天内论文被拒绝刊登。柳叶刀杂志的反应却不同。1978年11月登出了1篇文章，确定了金黄色葡萄球菌与TSS之间的联系,并列举了其关键的症状。从此,科学界对此兴趣大增。,2005-9-28,57,中毒性休克综合征，TSS,葡萄球菌TSS是由于金葡菌中某些特殊菌株所产生的毒素引起的急性严重症候群。约半数涉及行经妇女,尤其是使用高吸水性阴道栓者。另外半数则发生在烧伤或患其他损伤的病人,或是呼吸系统、皮肤、骨骼感染者,或是接受手术、特别是妇科手术的病人。我国约有30 余例报道，几乎均为非经期staphy TSS。,2005-9-28,58,中毒性休克综合征，TSS,绝大多数(月经性)病例是由中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)引起,该毒素由金黄色葡萄球菌中某种菌株产生。这种细菌通常是无害地生活在皮肤上或在鼻子、腋窝、腹股沟或阴道内,每3 人中即有1位带菌者。已证明某些人要比其他人对TSST-1更为易感,因为他们的免疫系统不产生保护抗体。,2005-9-28,59,中毒性休克综合征，TSS,尽管流行病学研究表明高吸收性卫生棉条与TSS之间可能有某种联系,但其作用机制并不清楚。多数人的推测是通过向阴道内送入氧气，高吸收性卫生棉条有助于诱发金黄色葡萄球菌产生TSST-1。英国利兹大学的研究结果表明,在特殊情况下,甚至在低氧(厌氧)条件下也可发生高水平的TSST-1生成。,2005-9-28,60,TSST-1在动物阴道内的研究,对兔子进行的研究表明,与进入体内的其他方式相比,通过阴道进入体内的TSST-1 即使剂量较低仍能诱发TSS。美国夏威夷大学的Marian Melish博士对兔子进行的研究证明,通过阴道的方式使TSS发病快于皮下或静脉注射方式。在这些实验室研究中,TSST-1被引入30min之内即可从阴道扩散到血液和尿液之中,并在剂量低达185g时仍可引起严重和迅速进行性TSS。,2005-9-28,61,中毒性休克综合征，TSS,1983 年Williughby 报道，链球菌感染亦可引起TSS 。多由A组链球菌引起，SPE A引起TSS的作用比SPE B和C更强。为了区别这两种情况, 有人建议称金葡菌引起者为Staphy TSS, 链球菌引起者为Strep TSS（STSS）或类中毒性休克综合征TSLS(toxic shock like syndrome) 。,2005-9-28,62,美国疾病控制中心(CDC) 确定的诊断标准（1）,发热: 体温38.9低血压: 收缩压90mmHg(成人)，16岁以下儿童收缩压较该年龄组低5%。 直立性低血压、晕厥、头晕皮疹发病12周后脱皮 (典型部位是手掌或足跟),2005-9-28,63,美国疾病控制中心(CDC) 确定的诊断标准（2）,多系统功能障碍，至少包括下列中的3项胃肠不适( 如腹泻、呕吐) 肌肉疼痛和CPK增高超过正常2倍黏膜炎症(如阴道、口咽或结膜) 肾功能障碍肝功能障碍血液中血小板含量低神经系统问题(如丧失方向感、神志昏迷) 不支持其它诊断的证据(如非TSS 感染的实验室化验阴性结果）,2005-9-28,64,中毒性休克综合征，TSS,只有当全部6项临床指标均满足时才可“确诊”1例TSS1例“可疑”病例必须达到6项中的5项潜伏期多为2 3 天,2005-9-28,65,中毒性休克综合征，TSS,另有重要症状为坏死性筋膜炎。50%患者伴有此症。由深部感染引起,呈进行性筋膜和脂肪组织破坏。初起仅有皮肤红斑水肿,24小时内迅速发展为发热、压痛,红斑转为紫色、蓝色,并可形成含黄色液体水泡,一周后坏死,皮肤大片脱落,皮下组织坏死,此为STSS重要诱因。与蜂窝组织炎不易区分。链球菌肌炎少见,早期剧烈疼痛,局部肿胀,红斑后期发展为肌腔隙综合征。,2005-9-28,66,实验室检查（1）,血尿常规: 血白细胞增高达10109 20109L , 中性粒细胞增多到80%以上； 尿蛋白可阳性,尿中可出现红细胞甚至呈肉眼血尿。电解质紊乱、酸碱失衡 多有低钾、低钠、低磷、低铁、低镁； 并多伴有代谢性酸中毒、血乳酸增高、二氧化碳结合力减低等。,2005-9-28,67,实验室检查（2）,肝、肾功能异常: 血清丙氨酸转氨酶和胆红素可增高; 尿素氮及肌酐值增高; 血清肌酸磷酸激酶增高。,2005-9-28,68,实验室检查（3）,病原学检查:从皮肤、粘膜及其他感染灶培养到金葡菌或链球菌, 有参考性诊断价值如从血、尿、脑脊液等标本中培养出以上细菌, 诊断意义更大从所获链球菌分离出SPE A、SPE B 或SPE C, 从金葡菌分离到TSST-1, 而且患者