陈彩芳深静脉血栓形成

深静脉血栓形成,主讲人：陈彩芳 职称：护授授课时间：2012-02-22参加人员：,道路如果堵塞，交通运输会瘫痪；人的血管如果堵了，其结果则是致命的。近年来，脑血栓、心肌梗死、周围动脉血栓、深静脉血栓、肺栓塞等一系列血栓栓塞疾病严重威胁着人类健康。据统计，其导致的死亡已达全球总死亡人数的51%。因此，血栓，这个血管中的幽灵，多专科医生共同的对手，已成为人类健康最大的敌人。,深静脉血栓形成,【概述】 【病因与发病机制】 【诊断要点】【临床表现 】【并发症】【辅助检查】【治疗概述】 【护理要点】 【预防】,【概述】,深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。如未予及时治疗，都将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残。四肢主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。,【病因与发病机制】,1946年，Virchow提出：静脉壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。,【诊断要点】,一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑有深静脉血栓形成。发生在下肢的周围型血栓形成，症状比较隐匿，易被忽视。,【临床表现】,深静脉是静脉血液回流的主要通路，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然造成远端静脉回流障碍等症状。随着病程延续，血栓再通，引起肢体肿胀、胀痛、浅静脉曲张静脉,回流障碍的症状减轻，但因瓣膜关闭功能不全引起的症状逐渐加重，深静脉血栓形成的部位不同，临床表现各有特殊性.,【临床表现 】,1上肢深静脉血栓形成2上、下腔静脉血栓形成3下肢深静脉血栓形成(1)根据血栓形成的解剖部位分型: 中央型， 周围型 混合型 (2)根据临床病程分型: 闭塞型 部分再通型 再通型 再发型,3下肢深静脉血栓形成,重点讲述,3下肢深静脉血栓形成,下肢深静脉的各个部位都可能发生血栓形成，可局限于深静脉的某一段或累及全下肢深静脉。可有不同的临床类型和表现。,下肢深静脉血栓形成:（1）根据血栓形成的解剖部位分型：,中央型周围型 混合型,中央型,中央型，即髂-股静脉血栓形成。这是髂总静脉、髂外和（或）髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧，与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。,周围型,周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要临床特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉回流通畅，故下肢肿胀往往并不严重。大腿部有胀满感或胀痛，无明显的浅静脉曲张。局限在小腿部的深静脉血栓形成，包括NFDCD静脉，胫、腓静脉及小腿肌肉静脉，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患肢足部不能着地踏平，行走时症状加重。踝部明显水肿，踝周正常凹陷消失而呈饱满状态。,混合型,混合型，即全下肢深静脉血栓形成。为髂静脉及其远端的下肢静脉均因血栓而阻塞，主要临床表现为：急骤的全下肢严重普遍性肿胀、剧痛。任何被动或主动活动均可加重疼痛。股三角区、NFDCD窝、小腿肌层都有明显压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。除上述症状外，由于肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，皮肤温度低于健侧，并呈青紫色（股青肿）。如病程继续进展，小腿和足背往往出现水疱，破裂后有持续的浆液性渗出。如不及时处理，可发生静脉性坏疽。,下肢深静脉血栓形成: 根据临床病程分型,闭塞型部分再通型再通型再发型。,闭塞型,闭塞型。疾病早期，主要特征为深静脉腔内持久的充盈缺损或静脉闭塞，以，伴有广泛的浅静脉扩张严重的下肢肿胀和胀痛为特点，一般无小腿营养障碍性改变。,部分再通型。,部分再通型:病程中期，主要特征为深静脉以闭塞为主，伴有早期再通，无充盈缺损影可见。此时，肢体肿胀减轻，但浅静脉扩张更较明显，可有浅静脉曲张和小腿远端色素沉着出现。,再通型,再通型:病程后期，主要特征为深静脉大部分或全部再通，临床上有活动后下肢肿胀、明显的浅静脉曲张、小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。,再发型,再发型:为慢性基础上的急性深静脉血栓再形成。主要特征为在已经再通的深静脉腔内出现充盈缺损征象。临床表现：在再通型症状基础上，再次出现急性症状。从上述分型中可以看出，深静脉血栓形成后，由急性向慢性过渡，从闭塞状态至部分再通，最终将完全再通。这是一个延续的演变过程，各型之间既有联系，又有区别 .,【主要并发症】,1、肺栓塞2、出血3、血栓形成后综合征,静脉血栓形成后综合征,定义：在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全。,【辅助检查】,B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。,【治疗】,一般处理,溶栓,抗凝,祛聚疗法,非手术治疗,Fogarty导管取栓术,术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月,手术疗法,1非手术治疗（1）一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。（2）溶栓疗法：病程不超过72h的患者，可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶，剂量一般为25万50万U/次，溶于5%葡萄糖溶液250500ml中静脉滴注，每日2次，共710d。必要时，可根据纤维蛋白原和优球蛋白溶解时间测定来调节用量。,非手术治疗,（3）抗凝疗法：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物。一般是以前者开始，接着使用后者。肝素可以静脉持续滴注或间歇注射，也可皮下注射，以维持凝血时间超过正常值约2倍为标准。香豆素衍化物中，可选用华法林，成人剂量，第1日为1015mg，第2日为5mg，维持量为2.5 mg左右，以使凝血酶原值保持在30%左右为标准，一般维持2个月。抗凝药物最严重的并发症是出血，且剂量的个体差异很大，必须在严密的监护下使用。（4）祛聚疗法：祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫和丹参等，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度，又能防止血小板凝聚，因而常作为辅助疗法。,2手术疗法下肢深静脉血栓形成，尤其是原发于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48h者，可施行手术取栓。对于病期虽较长，但病情继续加重，或已出现股青肿征象者，也应采用手术取栓挽救肢体。,（1）通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。（2）鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。,【护理要点】,（一）一般护理 （二）平卧位疗法护理 （三）用药护理 （四）肿消散外敷的护理（五）肺栓塞的观察 （六）出血并发症的观察（七）弹力袜和弹力绷带的应用,（一）一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。,4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。,（二）平卧位疗法护理,急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。,（三）用药护理,1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。,（四）肿消散外敷的护理,肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。,1、药物：冰片10g、芒硝1000 g。2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物，57天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。,3、护理,a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。,（五）肺栓塞的观察,血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,（六）出血并发症的观察,用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。,七）弹力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,六 预防,1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体位， 12h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。,4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必