创伤和手术中的出血和血栓问题

1,创伤和手术中的出血和血栓问题,上海交通大学医学院附属瑞金医院（200025）王鸿利,2,创伤和手术中的出血问题,3,手术前临床评估,（一）病史：必须详细询问出血史，重点询问：个人出血史： 出血部位：皮肤、粘膜、脏器 出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性出血症状： 鼻出血：出血不止10min 无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏 拔牙后出血难止/分娩出血过多 手术出血/创伤出血,4,妇女月经史：,家族出血史： 家族成员有类似出血史。药物史： 是否服用抗血小板药/抗凝药物。过去疾病史： 易发出血疾病史，如肝病、肾病等。,手术前临床评估,5,（二）体检：一期止血障碍： 皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。二期止血障碍： 肌肉、关节、内腔出血。出血部位、范围、分布着重指出:无出血症状/体征者不能排除出血病。,手术前临床评估,6,（三）出血的实验室检验：非常重要，切勿忽视。 外科手术异常出血的发生率为0.05%12%。 卫生部2000-412文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用基本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。,手术前临床评估,7,出血的筛选试验,PLTAPTT、PT,PLT正常APTT正常、PT正常,PLT正常APTT、PT正常,PLTAPTT正常、PT正常,PLT APTT、PT,PLTAPTT正常、PT正常,PLT正常APTT正常、PT,PLT正常APTT、PT,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,（6）,（7）,8,（1）PLT正常，APTT正常、PT正常,PLT正常APTT正常、PT正常,血管壁相关疾病,正常人,因子缺乏,遗传性,获得性,血小板功能缺陷,血管性血友病（vWD）,血小板无力症（GT）,9,（2）PLT，APTT正常、PT正常,PLTAPTT正常、PT正常,原发性PLT症,继发性PLT症,10,（3）PLT，APTT正常、PT正常,PLTAPTT正常、PT正常,原发性PLT症,继发性PLT症,11,（4）PLT，APTT、PT,PLTAPTT、PT,DIC,肝素诱导的PLT症,12,（5）PLT正常，APTT、PT,PLT正常APTT、PT,常见：依K因子缺乏症重症肝病华法林、肝素新生儿出血杀鼠药中毒阻塞性黄疸胆道病抗生素,少见：因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子(Fg)缺乏症异常Fg血症抗磷脂综合征(APS)原发性纤溶症,13,（6）PLT正常，APTT、PT正常,PLT正常APTT、PT正常,有出血症状： 血友病A/B F/F抑制物 vWD 肝素治疗,无出血症状： 因子、缺乏症 PK、HMWK缺乏症 抗磷脂综合征(APS),14,（7）PLT正常，APTT正常、PT ,PLT正常APTT正常、PT,常见： 获得性因子缺乏症 肝病 依K因子缺乏症 口服华法林,少见： 先天性因子缺乏症 因子 抑制物 某些DIC,15,TEG分析,16,TEG分析,注解：R值： 参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至纤维蛋白形成。K值： 从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果，即凝血块形成的速率。,17,TEG分析,注解：值（Angle）： 从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果。,18,TEG分析,注解：MA值： 描记图上的最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响，其中血小板的作用大于Fg（约占80%）。,19,TEG分析,注解：CI值： 指凝血综合指数，反映样本在各种条件下的凝血综合状态。 3为低凝；3 正常+3，+3为高凝。 CI对血栓和出血的预测具有重要意义。,20,TEG分析,注解：Ly30值： MA值确定后30min内凝血块减少的速率。 Ly307.5%提示处于高纤溶状态。EPL值： 预测在MA值确定后30min内凝血块将要溶解的百分率（%）。,21,TEG的应用,22,TEG的应用,23,TEG的应用,24,TEG的应用,25,术前已知存在止凝血缺陷常见于血友病A/B和血小板减少症,26,（一）血友病A/B创伤和手术,27,（一）血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗：适应症： 有外科手术适应症的血友病A/B均可接收任何外科手术治疗，但必须做好围手术期准备。,28,（一）血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗：制品的选择和用法： 血友病A：首选浓缩F制品或重组F制品，其次选冷沉淀。一般首剂3040U/kg，以后1520U/kg次，每812小时一次。 血友病B：首选浓缩凝血酶原复合物(PCC)，其次选重组的F制品。一般首剂4050U/kg，以后1020U/kg次，每12小时一次。 其它制品： 重组人活化因子制品(rhFa)；新鲜冷冻血浆(FFP)/新鲜血浆,29,（一）血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗：欲达血浆止血水平：,30,（一）血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗：评价 必须做好充分准备：术中认真止血，术后密切观察。 围手术期检测指标：临床出血情况，检测F:C、 F:C水平，可酌情应用辅助止血药物 特殊情况（抗F / F抗体），需特殊处理。,31,（二）血小板减少症创伤和手术,适应症： PLT70109/L，不应接收手术。 临床有出血症状，PLT 50109/L或临床无出血症状，而PLT 20109/L，应输血小板悬液。,32,（二）血小板减少症创伤和手术,剂量与方法： 浓缩血小板： 以10个人份为一袋，含血小板数21011个/袋，一袋血小板可升高循环血小板约16109/L。 单采血小板： 一次获得的血小板(袋)含2.51011个/袋，可升高循环血小板20109/L。通常每次输12袋即可达到手术要求。,33,（二）血小板减少症创伤和手术,评价： 输后1h和4h，各测PLT一次，使PLT升至50109/L 。 输注无效需考虑抗血小板抗体存在，必要时用糖皮质激素和免疫抑制剂。,34,术前未知存在止凝血缺陷常见于创伤/手术过程中并发弥散性血管内凝血(DIC)和术前未诊断的血管性血友病(vWD),35,（一）DIC,体外循环心脏手术器官移植广泛肿瘤手术其它,原发疾病：常见大型手术。,36,（一）DIC,临床表现： 出血 广泛性渗血，占84%98%。,出血,纤溶,血小板/功能,血管内皮损伤,凝血因子,FDPs,渗血不止,MSOF,休克发生,37,（一）DIC,临床表现： 休克 复杂而难治，占40%65%。,38,（一）DIC,临床表现： 微血管栓塞 广泛，多脏器，占50%78%。,栓塞,内皮细胞脱落,血小板聚合体,纤维蛋白聚合体,白细胞-内皮细胞,sFMC沉积,微血栓综合征/DIC,MSOF,39,（一）DIC,临床表现： 血管内溶血 微血管病性溶血，占10%20%。,溶血,网状内皮清除能力,缺氧/酸中毒,RBC破坏,自由基,RBC碎片,纤维蛋白沉积,磷脂微粒促凝血,RCB变形/破坏,白细胞改变/补体活化,游离Hb结合珠蛋白,RBC变形,40,（一）DIC,多器官功能衰竭（MSOF）,心血管系统衰竭 心率5次/min 平均动脉压49mmHg(6.53KPa) 发生室性心动过速和（或）心室颤动 血清pH7.24，PaCO249mmHg,41,（一）DIC,呼吸系统衰竭 呼吸频率5次/min或49次/min PaCO250mmHg（6.673KPa） AaCO2350mmHg（46.7KPa） 连续4d依赖呼吸机,多器官功能衰竭（MSOF）,42,（一）DIC,肾功能衰竭 尿量479ml/24h或159ml/8h 血清BUN35.7mmol/L（100mg/dL） 血清肌酐309.4mol/L（3.5mg/dL）,多器官功能衰竭（MSOF）,43,（一）DIC,血液循环衰竭 WBC10109/L（1000/L） BPC20109/L（20000/L） Hct20/dL,多器官功能衰竭（MSOF）,44,（一）DIC,神经系统衰竭 Glasgow昏迷分数6（24h内禁用镇静剂）。 睁眼：自发性4分；语言指令3分；刺痛刺激2分；无反应1分。 运动：服从语言指令6分；对疼痛刺激起反应：局部疼痛5分，屈曲-伸直4分，去皮质强直3分，去脑强直2分，无反应1分；不自主运动4分。 语言：能对话并正确回答问题5分，能对话但回答有不同程度错误4分，有语言但无法对答3分，有呻吟声或哼声但无可识别的语言2分，无反应1分。若已行气管插管，则用临床观察判断言语反应如下：无反应1分，对话能力可疑3分，似能对话5分。,多器官功能衰竭（MSOF）,45,（一）DIC,实验检测： 单项指标在DIC诊断中的效能,46,（一）DIC,实验检测： 实验室检测的优化组合,47,（一）DIC,DIC的诊断： 临床分型（期）,非显性（non-Overt）DIC：指止、凝血功能处于代偿状态的DIC。显性（Overt）DIC：指止、凝血功能处于失代偿状态的DIC，又分为两个亚型： （1）可控制显性DIC：指微血管体系调节功能的抑制为暂时的，当致病因素（前置胎盘、误型输血等）迅速解除后，微血管体系的功能在短期内可以恢复。 （2）非控制显性DIC：指微血管体系功能严重受抑，并有炎症-凝血网络的损害或破坏，病变呈恶性进展或难逆性转归状态（严重感染、严重创伤、大型手术、恶性肿瘤等）。,48,（一）DIC,DIC的诊断： 显性DIC的积分诊断标准,49,（一）DIC,DIC的诊断： 非显性DIC的积分诊断标准,50,（一）DIC,DIC的诊断： 厚生省的DIC诊断标准（1999）,51,（一）DIC,DIC的诊断： 厚生省的DIC诊断标准补助检测成绩结果,SFMC阳性D-dimer高值TAT高值PIC高值随着病情发展，DIC点数增加，PLT，Fbg急剧减少，FDP增加抗凝固疗法带来的的改善,对于疑似DIC的患者，符合2项以上（+）即可判定为DIC,52,（一）DIC,DIC的诊断： 急性期DIC诊断标准（日本，2006）,应鉴别的疾病与病症诊断时以下类似DIC检查结果及症状的疾病、病症应充分注意识别。 1血小板减少a）稀释、分布异常（大量出血、大量输血、输血等）b）血小板破坏的亢进c）骨髓抑制、血小板生成素产生低下引起的血小板增加 d）伪性血小板减少e）其他 2PT延长 3FDP上升各种血栓症创伤治愈过程胸水、腹水、血肿抗凝剂混入纤溶疗法等 4其他,53,（一）DIC,DIC的诊断： 急性期DIC诊断标准（日本，2006）,SIRS的诊断标准（SIRS:全身性反应症候群）体温 38，或36心跳数90分呼吸数20回分、或PaCO232mmHg白血球数12,000/mm3、或4,000mm3或幼小球数10,54,（一）DIC,DIC的诊断： 急性期DIC诊断标准（日本，2006）,55,（一）DIC,DIC的诊断： DIC诊断标准的比较（日本，2006）,56,（一）DIC,DIC的治疗： 治疗原则,序贯性、及时性、个体性和动态性。支持生命治疗去除基础疾病阻止血管内凝血恢复正常血小板和凝血因子水平抗纤溶治疗对症和支持治疗,57,（一）DIC,DIC的治疗： 治疗原发病和消除病因,原发病的治疗是阻断DIC病理过程的最关键措施。实践证明，凡是病因能及时去除或控制DIC的患者，其预后较好。消除诱因，如纠正酸中毒、缺氧，保护单核/巨噬细胞系统功能可阻止DIC发生、发展，为机体凝血-纤溶平衡的恢复创造条件。,58,（一）DIC,DIC的治疗： 抗凝治疗：是阻断血管内凝血的重要措施之一，建立和恢复正常凝血-抗凝机制。,59,（一）DIC,DIC的治疗： 抗凝治疗：常用抗凝药物,60,（一）DIC,DIC的治疗： 替代治疗：血制品的使用适应证,全血/鲜血：广泛手术、体外循环、器官移植、心脏手术、产科手术等并发DIC。红细胞制品：失血量血容量20%、BP稳定、Hb60g/L，输晶体液+红细胞制品。血小板制品：围手术期中，PLT50109/L，尤其20109/L，输血小板制品。,61,（一）DIC,DIC的治疗： 替代治疗：血制品的使用适应证,血浆制品： APTT72s，F:C25%，输F制品 PT20s，F:C 25%，输PPC Fg1.0g/L，输纤维蛋白原制品 AT:A70%，输血浆/抗凝血酶制品,62,（二）vWD,由于vWD难以诊断，故漏诊率较高，术中发现异常出血，务必想到vWD的可能性。,63,（二）vWD,追问出血病史：,64,（二）vWD,vWD实验室检测：,65,（二）vWD,vWD诊断中存在的问题：,66,（二）vWD,vWD诊断中存在的问题：,67,（二）vWD,vWD的治疗：,68,（二）vWD,获得性vWD：,69,创伤和手术中的血栓问题,70,（一）血栓的发生率,动脉血栓：常见于心脏手术、心瓣膜手术、心瓣膜置换术等。静脉血栓：普通外科、ICU、矫形手术、恶性肿瘤手术、产科手术、器官移植等。,71,（一）血栓的发生率,72,（二）致栓危险因素,遗传性致栓危险因素：,73,（二）致栓危险因素,遗传性致栓危险因素：,74,（二）致栓危险因素,遗传性致栓危险因素：,75,（二）致栓危险因素,遗传性致栓危险因素：,76,（二）致栓危险因素,获得性致栓危险因素：,77,（二）致栓危险因素,获得性致栓危险因素：,78,（二）致栓危险因素,获得性致栓危险因素：,79,（三）血栓相对危险度（CR）,无症状遗传性易栓症基因缺陷携带者VTE危险度,80,（三）血栓相对危险度（CR）,无症状遗传性易栓症基因缺陷携带者VTE危险度,81,（四）临床危险分层,DVT的临床积分评估法（Wells法）,82,（四）临床危险分层,DVT的临床积分评估法（Wells法）,83,（四）临床危险分层,PTE的临床积分评估法（Wells法）,84,（四）临床危险分层,PTE的临床积分评估法（Wells法）,85,（四）临床危险分层,DVT的临床积分评估法（Wells法）,86,（五）影像诊断,是诊断DVT的重要手段,VTE的多普勒超声检查,一般见血管消失、狭窄或扩张。血管内无血流，血流减少，血流呈平流、稳流或逆向血流等变化。,87,（五）影像诊断,是诊断DVT的重要手段,VTE的多普勒超声检查,多普勒超声对诊断VTE的敏感度和特异度,88,（五）影像诊断,是诊断DVT的重要手段,VTE的CTA/MRA和DSA检查,它们可作为大血管内血栓的高敏感度和特异度的客观诊断依据。它们的显像特点：静脉血栓形成/栓塞后见：（1）静脉主干被完全或部分堵塞，血流中断/部分中断，不显像或呈充盈缺损；（2）堵塞远端血管扩张、迂曲、侧肢循环建立；（3）受累血管所涉及器官、组织受损。,89,（五）影像诊断,是诊断DVT的重要手段,VTE的CTA/MRA和DSA检查,例如PTE中，CTA(CTPA)敏感度95%，特异度90%MRA(MRPA) 敏感度85%，特异度96%CT下腔静脉造影（CTV）可获得肺动脉、下腔静脉、盆腔静脉、下肢静脉等信息。,90,（五）影像诊断,是诊断DVT的重要手段,放射性核素肺通气/灌注显象（肺V/Q）检查,肺V/Q显象检查对肺血栓栓塞（PTE）的诊断，敏感度为92%，特异度为84%，阳性预测值98%，阴性预测值89%。,91,（六）实验诊断,除D-D具排除VTE外，其它实验起辅助诊断意义,D-二聚体（D-D）检测,D-D是排除VTE的重要试验，其阴性预测值高达99%以上。尤其对临床可能性分层属于低或中度者，若D-D500g/L(ELISA)可以排除VTE。但D-D500g/L者不可单一的诊断为VTE，因其敏感度虽可高达98%，然而其特异度仅为38%。,92,（六）实验诊断,D-二聚体（D-D）检测,93,筛选试验,APTT、PT、TT和Fg测定对诊断VTE缺少敏感性和特异性，无价值。Pro C Global试验： 对PC:A70%者检出率为90% 对PS:A60%者检出率为89% 对FV Leiden突变检出率为100% 对凝血酶原G20210A突变检出率为84%,（六）实验诊断,94,诊断试验：主要从活性和抗原两方面检测,遗传性AT缺陷症诊断试验,（六）实验诊断,注：减低；明显减低；N 正常；aN异常,95,诊断试验：,遗传性PC缺陷症诊断试验,（六）实验诊断,注：减低；明显减低；N 正常,96,诊断试验：,遗传性PS缺陷症诊断试验,（六）实验诊断,注：减低；明显减低；N 正常,97,诊断试验：,我国易栓症的可能发病率（%）,（六）实验诊断,98,诊断试验：,其他易栓症的发生率（%）,（六）实验诊断,99,排除试验：,（六）实验诊断,主要排除抗磷脂综合症（APS），临床诊断：血栓+流产，两项中一项阳性；实验诊断：抗2-GPI + 抗心磷脂抗体（ACA）+狼疮抗凝物（LA），三项中一项阳性。,100,排除试验：,（六）实验诊断,APS实验诊断,101,（七）基因诊断,诊断方法：对目的基因PCR扩增，直接测序，限制性片段长度多态性（RFLP）、等位基因特异性PCR（AS-PCR）验证。,102,基因诊断：,迄今，国内外发现的基因突变种类：遗传性AT缺陷症共计250余种遗传性PC缺陷症共计161种遗传性PS缺陷症共计200种基因突变类型：单碱基替代、缺失/插入、剪接位点突变和启动子突变等。,（七）基因诊断,103,上海瑞金医院36