难治性自身免疫性溶血性贫血诊断和治疗林凤茹

难治性自身免疫性溶血性贫血诊断和治疗,河北医科大学第二医院血液科 林凤茹,自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系指各种原因刺激抗红细胞抗体的产生，导致自身红细胞破坏，寿命缩短的一种较常见但难根治的获得性溶血性贫血。,诊断：直接抗人球蛋白试验（Coombs试验，DAT）、冷凝集素（CA）和冷热溶血素（D-L抗体）检测 。,临床实践中约有20%左右的AIHA难治或复发 ，如何对难治性AIHA进行诊断和治疗,AIHA的诊断,贫血（正细胞或大细胞性）,溶血性贫血 （四高：高网织红%、高间接胆红素、 高乳酸脱氢酶、高游离血红蛋白 二低：低血红蛋白、低结合珠蛋白 一增：骨髓增生尤以红系）,外周血DAT及分型 CA试验,外周血DAT及分型 CA试验,AIHA的诊断,DAT及分型是诊断AIHA金指标。CA的检测亦不容忽视，由于阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）虽为冷抗体型AIHA（CAIHA）少见，一般不检查冷热溶血素（D-L抗体），如D-L抗体阳性，C3-DAT+,CA-应诊断PCH。,AIHA的诊断,对外周血DAT阴性而又疑为AIHA，可作骨髓单个核细胞DAT。 龚增鸿发现： 15例Coombs阳性AIHA，BM单个核细胞Coombs阳性13例；临床疑为AIHA而外周血Coombs阴性10例，BM单个核细胞Coombs阳性8例。,AIHA的诊断,龚增鸿观点： 外周血和BM单个核细胞Coombs可互补。如BM单个核细胞Coombs阴性或无条件作BM单个核细胞DAT，对激素治疗有良效均可诊为Coombs-AIHA 。,AIHA的诊断,观点：Lechner等诊断CAS，CA效价应1512。我们认为过于严格，一般CA作用最佳温度为0-4，随温度升高活性减低，20失去活性。有的CA30仍有活性凝集红细胞而溶血，也有的CA效价不高而活性强，作用温度幅度大，即所谓低效价高温幅的CAS，为此，诊断CAS，CA滴度140即可。CAS常有Hb尿发作，酸溶血（Ham试验）阳性，应与PNH鉴别，作CD55/CD59。CAS表达正常 。,难治性AIHA的诊断,皮质激素治疗34周，Hb不能上升至100g/L。皮质激素治疗有效，但随减量，Hb也随之下降。需泼尼松15mg/d（或相当剂量的其他皮质激素）才能维持稳定Hb（90100g/L）。皮质激素治疗无效，二线治疗（切脾、达那唑、IVIG、环孢素A、利妥昔单抗、免疫抑制剂等）也无效。复发再治疗无效。冷抗体型或混合型或伴其他血细胞减少的AIHA（ES或全血细胞减少症）较纯AIHA难治。 AIHA不是原发性而是继发性或伴其他溶血性贫血，或AIHA诊断有误。,难治性AIHA的治疗,1.继发性AIHA重点应在于原发病治疗。2.一线皮质激素难治者，可考虑二线治疗。 3.切脾后仍无效或复发者可考虑其他二线药物。4.提高CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）数量和功能。5.靶向B淋巴细胞治疗。6.来氟米特（LFM）。7.其他。,难治性AIHA的治疗,1.继发性AIHA重点应在原发病治疗，如药物相关性应停药，肿瘤相关性可手术或化疗 。,难治性AIHA的治疗,2.一线皮质激素难治者，可考虑二线治疗。Lechner等建议二线治疗切脾为首选。病例：一组28例AIHA切脾后50% CR/PR，2例CR5年，6例PR持续7年。邢莉民等报道7例难治性AIHA/ES经皮质激素、达那唑、CsA、CTX、IVIG等治疗无效行剖腹直视手术切脾，结果CR和PR各1例，2例无效，3例复发。如患者不接受切脾，可应用其他二线治疗，最好用利妥昔单抗。,难治性AIHA的治疗,3.切脾后仍无效或复发者可考虑其他二线药物，如利妥昔单抗。,难治性AIHA的治疗,4.提高CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）数量和功能 已知Treg占总CD4+T细胞数10%15%，其数量减少和功能异常可致自身免疫性疾病的发生。,难治性AIHA的治疗,我院对20例AIHA患者用皮质激素治疗后CD4+T细胞、CD4+CD25+T细胞、CD4+CD25+/CD4+T细胞数量进行研究，发现治疗后均明显升高，Hb显著上升，网织红细胞降低。支持Treg在AIHA发病中的作用。,难治性AIHA的治疗,5.靶向B淋巴细胞治疗 B淋巴细胞在引起自身免疫性疾病中起主要关键作用。产生抗体引起多种自身免疫性疾病：如抗GPb/a抗体引起ITP，抗红细胞抗体引起AIHA，抗dsDNA抗体引起SLE，抗ADAMTS13抗体引起TTP，类风湿因子（RF）引起类风湿性关节炎，抗F抗体引起获得性血友病。靶向B淋巴细胞治疗自身免疫性疾病合理可行。,难治性AIHA的治疗,5.靶向B淋巴细胞治疗 临床上广泛应用抗CD20利妥昔单抗(美罗华，R)治疗各种难治性自身免疫性疾病。标准用法为375mg/m2，每周1次，4次。对W-AIHA 85%左右有效，CAS 52%有效。也可用100mg/周，4次，取得同样疗效。,难治性AIHA的治疗,5.靶向B淋巴细胞治疗 一组11例以标准R治疗（4例还加其他药物）8例CR，3例PR，随访604d仍处于CR/PR ，提示疗效持久。用药后常在1周内血循B细胞明显下降，可持续6-12个月；R对B前体细胞影响大，作用可维持数月，待R被清除后，干细胞产生新的B前体细胞分化成熟才能补充和恢复血循B淋巴细胞。,难治性AIHA的治疗,5.靶向B淋巴细胞治疗 副反应主要发生在第1次输注，表现有血清病样反应（发热、皮疹、关节痛），常能耐受。较严重的为激活病毒，80%成人有JC病毒隐性感染，激活后可引发进行性白质脑病。乙型肝炎病毒（HBV）感染也应重视，即使HBsAg-/HBcAb+ 者25%可再激活。HBV感染为我国多发病之一，建议用R前，查乙肝五项据情作HBV-DNA，如有HBV激活复制应先抗病毒治疗。,难治性AIHA的治疗,5.靶向B淋巴细胞治疗引起对R耐药的可能机制： 低表达CD20。 有C3激活片段沉积或效应细胞FCrR多态性使R的抗体依赖性细胞毒（ADCC）受阻。 细胞表面高表达补体调节蛋白CD55/CD59，使R的补体依赖性细胞毒（CDC）作用减低。,难治性AIHA的治疗,5.靶向B淋巴细胞治疗 对R耐药者可采取下列措施： 多次小剂量R或增加R剂量。 用抗CD52阿仑单抗。 用新一代抗CD20单抗。,难治性AIHA的治疗,5.靶向B淋巴细胞治疗 B淋巴细胞除产生抗体外，还可呈送抗原生成促炎症因子，引起克隆性细胞毒T淋巴细胞扩增等加重病情。故用R消减B淋巴细胞可一举多得。 对用R无效未切脾者可切脾。用R后缓解复发者仍可用R。,难治性AIHA的治疗,6.来氟米特（LFM）为合成异唑衍生物类抗炎及免疫抑制剂，口服后在肠壁和肝内代谢为活性产物，抑制T/B细胞增殖和B细胞产生抗体。,难治性AIHA的治疗,7. 其他 血浆置换可快速清除自身抗体，缓解病情应与其他治疗合用。一切治疗均无效者可考虑行干细胞移植或大剂量CTX或联合化疗。,冷抗体型AIHA,如为CAS应保暖防寒，可用瘤可然或R，无效可考虑硼替佐米或抗C5单抗eculizumab。 如为PCH以支持治疗和R为主。,难治WAIHA治疗流程,参考文献1 姚尔固.特殊血液病诊断与治疗.北京，科学技术文献出版社，2002：17-422 林凤茹，郭晓楠，任金海，等.血液科临床备忘录.2版，北京，人民军医出版社，2010：66-703 Lechuer K and Jger U. How I treat autoimmune hemolytic anemia in adult. Blood, 2010, 116 (11): 1831-18364 龚增鸿，周健，王小勇.骨髓单个核细胞Coombs检查在外周血Coombs阴性的AIHA中的意义.实用临床医药杂志，2010，14（7）：86,89 5 邢莉民，付蓉，王化泉，等.切脾治疗难治和复发自身免疫性溶血性贫血和Evans综合症的临床疗效.中华内科杂志，2010，49（6）：517-5186 王欣，林凤茹. CD4+CD25+T调节细胞与免疫性血液系统疾病.河北医药杂志，2010，32（18）：2576-25777 Mqadmi A, Zheng X and Yazdanbakhah K. CD4+CD25+ regulatory T cells control induction of autoimmune hemolytic anemia. Blood, 2005, 105 (9) : 3746-37488 黄继贤，钱春艳，肖捷，等. 自身免疫性溶血性贫血患者CD4+CD25+调节性T细胞的研究. 中国现代医生杂志，2010，48（24）：26,489 林凤茹. 雷帕霉素在血液病中的应用. 国际输血及血液学杂志，2006，29（3）：266-26910 Stasi R. Rituximab in autoimmune hemolytic diseases : not just a matter of B cell. Semin Heamatol, 2010, 47 (2) : 170-17911 Gea-Bamacloche JC. Rituximab-associated infections. Semin Heamatol, 2010,47 (2) :187-19812 Taylor RP and Lindor MA. Antigenic modulation and rituximab resistance. Semin Hematol, 2010, 47