肩痛及肩关节半脱位

肩痛及肩關節半脫位的預防與治療,香港職業治療學院二00四年七月,肩關節半脫位,肩關節半脫位在偏癱病例中是極為普遍。其發生率在上肢嚴重癱瘓的患者分別是73%,66%和60% (Najenso等1971; Najenson和Pikielni1965; Smith等1982)。肩關節半脫位本身並無疼痛。透過正確體位擺放和活動手法,肩關節半脫位是可以避免的。若避免不了,治療師必須先糾正脫位,再作進一步治療。,肩關節的結構,肩關節是由肩胛骨、肱骨和鎖骨組成基本架構,肩胛骨關節盂和肱骨頭組成肩關節。三分之二的肱骨頭位於關節盂外。,肩峰,鎖骨,肩胛骨,肱骨,關節囊,肋骨,肩關節的結構,肩關節的穩定性全賴周圍強壯的肌肉系統。“旋袖肌” (岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌)對於避免關節盂和肱骨分離特別重要。,肩關節的結構,正常情況下,肩胛骨關節盂朝向上、向前及向外,在預防向下脫位方面起著重要作用。上臂內收時, 關節囊上部及喙肱韌帶緊張,被動地阻止了肱骨頭的側向移動(肩關節的鎖定機制),也就防止了向下脫位。,正常 肩胛骨-肱骨節奏的既定定律,0 to 60 60 to 120,肩胛骨靜止肱骨和肩胛骨之活動是2:1肱骨必須先向外轉才把肩關節前伸,肩關節半脫位的種類,肩關節半脫位可跟據脫位方向分為三大類:肩關節下向脫位肩關節前向脫位肩關節上向脫位,肩關節下向脫位,肩關節下向脫位的誘因,患側軀幹完全癱瘓或鬆弛,肩胛骨的隱定性減低並往下旋,令關節盂向下方傾斜,引致肱骨頭向下脫位。 患肢的重量會增加肱骨頭內旋的傾向,加重肩關節下向脫位的情況。肱骨頭的位置會墮在肩胛骨關節盂之下。(肩峰角肱骨頭有1至2隻手指之過多虛位。),1,2,3,肩關節前向脫位的誘因,多發生在肱骨頭的位置在肩胛骨關節盂之下、內旋和在關節盂之前。驟眼看來,鎖骨長度縮短。 肩胛骨往下旋卻向上,肩胛骨的脊骨緣及下角可能突起。當肱骨頭的位置繼續往關節盂之前移離,肱骨遠端會成過度背伸及肘關節屈曲的姿勢。 任何需要肱骨和手向前伸的動作,都十分困難,因為肱骨頭的位置被固定在肩胛骨關節盂之前而不能夠滑回關節盂中。 當患者嘗試高舉患肢時,所出現的動作多是肩關節向上、內旋、過度背伸和肘關節屈曲等。長期肩關節前向脫位的患者中,肘關節屈曲及前臂內收向腹部的情度變得更嚴重。,肩關節上向脫位的誘因,肱骨頭的位置在肩胛骨關節盂之上並固定在肩峰之下 。多發生在那些患者的肩胛骨上移、外展、內旋和軀幹活動活躍。肱骨頭牢牢地保持著內旋及外展的位置, 令肘關節從正面看來在肩關節之下卻又向外與胸骨保持距離。 活動範圍只限於和肩關節向上、內旋和外展。 久而久之,關節囊上部軟組織硬化,胸肌及旋袖肌亦會緊縮,造成長遠後違症,難以建立獨立分離動作。,肩關節半脫位,預防肩關節半脫位,所謂預防勝於治療。透過正確體位擺放和扶抱轉移手法,可以避免引致肩關節半脫位。正確體位擺放正確扶抱轉移手法使用上臂吊帶,正確體位擺放,仰臥軀幹平躺,將患側肩胛拉前並放一枕墊在肩胛下保持肩胛的正常位置,另外,手肘、腕關節和手指保持伸直。,側臥-患側臥位 將患側肩胛拉前,肩關節前舉,肘關節伸直, 前臂後旋,掌心向上,手指伸直散開。健側上肢自然放在身上,避免前舉引起側側肩胛骨相對後縮。,正確體位擺放,側臥-健側臥位頭向健側臥, 軀幹與床面成直角, 將患側肩胛拉前,肩關節前舉, 手肘、腕關節和手指保持伸直,放置於胸前的枕墊上。健側上肢自然屈曲放在胸腹前。,坐椅當患者坐立時,把患肢放在桌面或輪椅桌上。保持肩胛向前, 肘、前臂、腕、指各關節平放桌上。,正確扶抱轉移手法,病床轉移及站立 治療師面向患者,將患肢乘托在自己的手臂上,再將雙手按著患者兩邊肩胛或臀部等主控制點來協肋患者站起來。,坐姿 教導患者把雙手擺放在椅子的把手上,軀幹前傾及將重心左右轉移,把臀部及大腿慢慢向前、向後滑動。治療師可以手或膝按著患者患膝,協助患者將患側向後滑動。,使用上臂吊帶,如果正確使用,可以幫助維持肱骨頭在關節盂窩中,但無法刺激所需肌肉的活動。 近年眾多文獻當中對於肩帶在預防及糾正肩關節半脫位成效的認受性普遍不高,意見參差 。若須使用,緊記只在患肢處於弛緩性癱瘓、缺乏承托時,才短暫性使用。,肩關節半脫位的治療,糾正肩關節半脫位被動肩關節活動偏癱上肢負重活動,糾正肩關節半脫位,雖然肩關節半脫位可分為三大類,但糾正的手法卻有其共通點,都是透過矯正肩胛骨的位置,恢復肩胛骨的正常姿勢,使關節盂位置正常,恢復盂肱關節的一種被動的功能,即肩關節肩的原有被動鎖定機制。,糾正肩關節下向脫位手法,治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時將肩胛骨向外(upward rotation)牽拉,將肩胛骨覆原至正確位置。另一隻手把患側肱骨外旋(correct internal rotation)及向上輕提,以減低半脫位的分離。,糾正肩關節前向脫位手法,先糾正肩胛骨的位置,治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時將肩胛骨向下及外牽拉,將肩胛骨覆原及固定在正確位置。另一隻手把患側肱骨脫離內旋,好讓肱骨頭與關節盂取得平衡後,把患側肱骨脫離過度背伸的情況,將肱骨頭托回關節盂中。,糾正肩關節上向脫位手法,肩關節上向脫位是眾多脫位中,最難糾正。治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時將肩胛骨向下外牽拉,將肩胛骨覆原及固定在正確位置。另一隻手把患側肱骨外收,及若有須要,須同時輕輕往下拉,使肱骨頭離開肩峰。,肩關節復位手法,被動肩關節活動,肩胛骨活動 治療師可選擇將患者擺放在側臥或坐姿來進行肩胛骨活動。治療師用手扶著肩胛骨,另一隻手同時扶著鎖骨和肱骨,將整個肩關節牢牢按著,然後慢慢盡量將肩胛骨往上、下、前、後牽拉。往上、下牽拉目的是將緊縮的背闊肌(latissimus)、斜方肌和菱形肌(scapula elevators)拉鬆;住前、後牽拉目的則是令肱骨頭向內及外旋,將緊縮的旋袖肌拉鬆。,被動肩關節活動,治療師用手扶著肩胛骨,另一隻手同時扶著肱骨末端近肘關節的位置,肱骨頭須保持在外旋的姿勢。緊記既定的盂肱關節活動定律(即盂肱關節外展頭45及前舉頭45至60,肩胛骨處於靜止狀態。往後的60至120中,肱骨每移動2,肩胛骨相對地上旋1。接著的120至180中,須配合軀幹伸展)。,盂肱關節活動,進行外展的被動活動時,治療師可利用握手手法,引導盂肱關節外展和外旋,並放在治療師膝蓋或目標上。最後要求患者進行下半身主導的向側重心轉移,增加盂肱關節外展和外旋的活動幅度。,偏癱上肢負重活動,偏癱上肢負重活動時,對關節的擠壓和加壓,反射性地刺激肌肉的活動和關節的力學感應,促進肩關節的穩定。,偏癱上肢負重活動,將患肢負重在桌上,進行下半身主導的向前重心轉移,將患肢負重在床上,進行下半身主導的向側重心轉移,偏癱上肢負重活動,將患肢負重在桌上,同時進行快速、反復的擠壓。,肩痛,除了意外受傷, 中風患者肩痛的發展都比較典形。肩痛的初時, 患者在關節被動活動範圍的終末段才感到劇烈疼痛,並可準確指出疼痛部位。若情況沒有改善,不單活動範圍的終末段才感到劇烈疼痛,而是整個活動範圍、某一特定姿勢、甚至晚間臥床也感到痛楚,亦難以確切指出疼痛部位。若再不改善治療方法, 患者不單終日感到劇烈疼痛,而且感到疼痛的範圍會伸至整個患肢和手部。影嚮治療效果。,肩痛的原因,肩胛肱骨協調活動的喪失患者上肢向外側被抬起,而肩胛保持固定時,肱骨與肩峰起互相擠壓作用,引起肩痛。 肩胛骨周圍的肌張力須與上肢肌張力相同,才能保持協調地以相同的速度一起運動,提供自然的保護。肩胛骨旋轉延遲的主因是肩胛骨後縮及下沉組織的肌張力增高所致。,肩痛的原因,肱骨外旋不充足患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內旋肌強力的牽拉所致。被動外展運動時,肱骨大結節(greater tuberosity)被喙肩弓阻擋而引起疼痛。 旋袖肌撕裂的一個常見因素,當上肢被粗暴地外展時,並沒有足夠外旋,不能使大結節避開肩峰,結節上勒帶嵌入肱骨大結節與肩峰之間,造成損傷。,肩痛的原因,肱骨在關節盂內下移不充份由于痙攣阻礙了肱骨頭在關節盂內必要的內下運動,以致任何外展上肢的嘗試都會引起肩痛。觸診時,治療師能感到患者肱骨頭緊緊地貼于肩峰下。,肩痛的原因,不正確的處理手法或活動 不正確的被動活動手法和上肢自我輔助運動 上肢被動運動時,若只抬起上肢遠瑞,而沒有控制肩胛骨,肩胛骨位置便保持靜止,肱骨亦沒有外旋,這情況下,軟組織便會受到擠壓,引起疼痛。疼痛和害怕疼痛的心理會增加屈肌張力, 增高屈肌痙攣模式的張力,令肩胛骨下沈、上肢內旋。若繼續強行牽拉上肢,只會加劇損傷程度。,肩痛的原因,不正確的處理手法或活動不正確的扶抱轉移技巧 協肋患者調整坐姿、床椅轉移、行走時,只牽拉患者上肢,沒有支撐沈重的軀幹,患者移動身體時迫使肩關節外展,極易導致肩的損傷。不正確的護理技巧護理活動(如穿衣服、洗腋窩等)中,胡亂抬起上肢。不正確的治療活動肩關節的滑輪(pully)練習沒有使肩胛骨充份旋轉和肱骨外旋,用滑輪鍛練容易造成肩週結構的損傷。,預防肩痛,跟治療肩關節半脫位的原理一樣,預防才是最有效益的方法。肩痛是絕對可以預防的。了解引起肩痛的原因,透過:正確體位擺放、扶抱轉移和護理投巧、正確的肩胛骨鬆解及上肢被動活動手法,可以避免對肩關節造成不必要的損傷和疼痛。,治療肩痛,找出引致肩痛的原因,對正下藥。早期症狀 在治療師引導或患者自助性上肢活動前,治療師必須鬆解肩胛骨及應用軀幹旋轉以抑制痙攣。 檢查及確定患者在進行自助性或利用器材的上肢活動時,姿勢和方法正確無誤,否則加以糾正。嚴重肩痛先減輕痛楚,才慢慢增加肩關節無痛性的活動範圍。鼓勵側臥,方便肩胛骨自由活動,但須逐漸進行。 患者雖感到肩痛,並不代表不能進行其它治療活動如軀幹轉移重心等。,治療肩痛,改變肩部運動的方式,先從近端部份治療肩胛骨和肩,而不是從遠端手部抬起上肢。利用軀幹重心轉移的活動配合手法將肩帶(從腋下)往上托,拉長患側軀幹,仰制患側痙攣,間接幫助鬆解肩胛骨。 讓患者坐著,患者向前平舉雙手