肾性贫血优化管理

肾性贫血优化管理,目录,目录,4,2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.,CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升,期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2,贫血发生率,美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）贫血定义：血清血红蛋白水平12g/dl（女性）和13g/dl（男性）,透析患者Hb与首次住院时间及存活时间之间的关系,4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.,血液透析患者不同Hb与死亡以及住院风险,4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.,目录,中美治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值,6.KDIGO 2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,Hb不达标增加死亡风险，特别是对心血管疾病患者,10. Brny P, et al. Nephrol Dial Transplant.2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.,Hb11g/dL的时间百分比,全部患者 （例）,心血管疾病患者（例）,非心血管疾病 患者（例）,风险比（95%CI）,10,5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.,Hb不达标显著影响CKD患者生活质量,P0.0001,P=0.0006,P=0.0003,P=0.0069,P=0.0017,P=0.0041,P=0.0118,P=0.0013,P=0.0005,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,目录,Hb达标优化管理,13,KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程,Yes,Yes,No,No,Yes,12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9145.,14,KDIGO指南：监测Hb的频率,6.KDIGO 2012.,15,持续性血液透析者贫血的影响因素,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 14.岳华, 等.国际泌尿系统杂志. 2013, 33(6): 761-4. 15.袁静, 等. 中华肾脏病杂志. 2012, 28(3):179-82. 16.Chawla LS, et al. Hemodial Int. 2009 Apr;13(2):222-34. 17.Guidi GC, et al. Clin Chem Lab Med. 2010 Sep;48(9):1217-26. 18.王逸申, 等. 中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41. 19.Khundmiri SJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2008 Aug;295(2):F426-37. 20.Abaterusso C, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Sep;10(10):843-9.,EPO低反应性的原因和管理,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,透析患者ESA低反应性的处理,6.KDIGO 2012.23.Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 Suppl 2:ii1-47.,ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过4倍据体重计算的初始治疗量6,EPO剂量使用和调整策略,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.24.中华医学会肾脏病学分会. 中国血液净化. 2007, 6(8):440-443.,目录,Power 研究,Clinical Evaluation of Procrit dosed Once Weekly in patients with anemia due to Early Renal insufficiency,每周一次促红细胞生成素治疗早期肾功能不全患者肾性贫血的临床评估,POWER研究是一项前瞻性、多中心、开放性、非随机性研究,1338名,排除219名,10000IU4周,皮下注射,第5周剂量调整,Hb增长1g/dl,10000IU qw,Hb增长1g/dl,20000IU qw,Hb13g/dl,暂缓用药直至Hb降至12g/dl,治疗16周,EPO10000IU促进CKD贫血患者达标,研究目的：评估每周一次重组人促红细胞生成素治疗对CKD患者肾性贫血的疗效和安全性研究人群：Hb10g/dl的成人非透析肾性贫血患者疗效及安全性指标：血红蛋白水平、红细胞压积、血压、输血量、实验室指标（Scr、BUN、微量白蛋白）生活质量评估指标：线性模拟自我评估（LASA）：活力水平、日常活动表现能力、整体生活质量肾脏病问卷调查（KDQ）研究时间：16周,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,促红细胞生成素治疗16周显著改善患者贫血和生活质量,活力,活动表现,总体QOL,血红蛋白,平均LASA评分（mm）,80706050403020100,基线 第4周 第8周 第12周 第16周,13.012.010.09.08.07.06.05.04.02.01.00.0,平均血红蛋白水平（g/dl）,* 与基线水平相比具有显著差异，p0.0001与前一阶段相比具有显著差异，p0.0001QOL的改善与Hb升高密切相关，QOL评分随Hb变化呈线性升高趋势。多变量线性回归分析显示Hb变化是生活质量的最显著预测因子（p0.0001）。,* ,*,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,10000IU/周治疗4周，Hb平均上升11g/dl（p0.0001）89.8%的患者Hb上升1g/dl治疗16周，患者平均Hb从9.1g/dl上升到11.8g/dl,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,治疗16周平均促红细胞生成素剂量为11403U,平均促红素剂量量（U）,45.9%的患者维持每周一次10000U剂量；32.9%于剂量调整期间增量至20000U,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,每周一次促红细胞生成素治疗CKD患者可良好耐受,*如患者经历多次相同不良事件，仅计算一次。高血压经上报后由研究者谨慎处理，本实验纳入的85.1%患者在研究期间至少服用一种降压药物。,至少2%患者报告的不良事件（N=1557）,*研究者判定为可能药物相关不良事件患者可能有多种不良事件,5名患者报告的药物相关*不良事件,研究期间平均血压未显著升高或降低。基线时平均血压为142/7521/12mmHg，治疗16周时为142/7720/12mmHg。本研究中每周一次给药促红细胞生成素的不良事件特征与既往每周三次促红细胞生成素治疗CKD患者肾性贫血的研究类似2-4,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,25,针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。,如有需要则每2周调整剂量,试验前监测期,治疗期,评估期,EPO- SC2-3x/周Hb 9-12 g/dL,对照组,治疗组,EPO- SC1x/周,EPO- SC2-3x/周,-4,-2,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,0,透析患者每周单次与多次给药比较,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,26,入组患者基线情况,两组患者的性别、年龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,27,两组治疗12周后Hb及Hct无差异,27,Hb（g/dL）,Hct（%）,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,28,两组患者治疗12周后血压无差异,28,12,0,4,8,200,0,40,80,120,160,BP（mmHg）,治疗组 收缩压对照组