妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病,概述,outline,我国9.4；国外712,发病率(morbidity),特 点 (characteristic),妊娠期一过性高血压、蛋白 尿，分娩后消失,高危因素与病因,High risk factors,etiology,High risk factors,初产妇primipara,年轻或高龄产妇parturient of young or advanced age,多胎妊娠multifetation,High risk factors,家族史(family history),低社会经济状况(bad economic condition),血管紧张基因T235阳性(positive angiotensingene T235 ),慢性高血压chronic hypertension 慢性肾炎chronic nephritis 糖尿病diabetes mellitus 抗磷脂综合征Antiphospholipid syndrome 营养不良等dystrophy,High risk factors,妊娠合并症 (complication),免疫机制immunologic mechanism 胎盘浅着床superficial nidation of placenta 血管内皮细胞受损damage of vascular endothelial cell 遗传因素genetic factors 营养缺乏alimentary deficiency 胰岛素抵抗insulin resistance,病 因(etiology),基本病理生理变化(basic pathophysiological change),全身小血管痉挛,全身各系统各脏器灌流减少,病理生理变化 (pathophysiological change),脑： 充血、贫血、血栓形成及出血肾脏：蛋白尿、少尿、肾衰肝脏：肝功能异常、肝破裂心血管：心肌缺血、左室肥大、肺水肿、 心衰（影音文件）,病理生理变化 (pathophysiological change),血液： 容量：小动脉痉挛，血液浓缩，红细胞比容 凝血：HELLP综合征：血小板 、肝酶 、溶血 内分泌及代谢：水肿、酸中毒子宫胎盘血流灌注：胎儿生长受限（FGR）、 胎儿窘迫、胎盘早剥、 严重者母儿死亡,妊娠期高血压疾病分类 (classification),妊娠期高血压(gestational hypertension) 子痫前期(pre-eclampsia)轻度(light) 重度(severe) 子痫(eclampsia) 慢性高血压并发子痫前期(pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension),妊娠期高血压(gestational hypertension) 血压140/90mmHg，妊娠期首次发现，并于产后12周内血压恢复正常 尿蛋白（） 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊,子痫前期 轻度 (light pre-eclampsia),BP140/90mmHg孕20周以后出现尿蛋白300mg/24h或（）可伴有上腹不适、头痛等症状,子痫前期 重 度 (severe pre-eclampsia),BP160/110mmHg尿蛋白2.0g/24h或（）血肌酐106umol/L血小板100109/L微血管病性溶血（血LDH升高）血清ALT或AST升高持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍持续性上腹不适,子 痫 (eclampsia),子痫前期孕妇抽搐 不能用其他原因解释,慢性高血压并发子痫前期 pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现蛋白300mg/24hours高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,妊娠合并慢性高血压 (chronic hypertension),BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,1、病史(history ),3、尿蛋白(urine protein ),2、高血压(hypertension),4、水肿(edema),诊断 diagnosis,水 肿,(edema),特点,上行性,凹陷性,休息后不消退,水 肿 分 类(classification of edema),+ 膝以下 + 大腿 + 外阴 腹壁 + 全身 腹水,全血细胞计数 Hb含量 Hct 血粘度 凝血功能,血液检查,辅助检查,ALT、AST升高 白蛋白缺乏，A/G倒置 血清Cr、BUN、UA升高 尿比重、尿常规,肝肾功能测定,尿液检查,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿、絮状渗出或出血,视网膜脱离,视力模糊或失明,ECG、超声心动图、胎盘功能、 胎儿成熟度检查、脑血流图检查,其 他,鉴别(identification ),慢性肾炎合并妊娠,脑部症状相关疾病,预测,翻身试验（ROT）,MAP测定,（收缩压+ 舒张压2）3阳性：85mmHg,左侧卧位 仰卧5 阳性：舒张压升高20mmHg,血液流变学试验 （浓缩 ）,尿钙测定,hct0.35 血浆粘度1.6 全血粘度3 .6,尿 Ca/Cr 0.04,妊高征孕妇尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,预防,建立健全三级妇幼保健网， 开展围妊娠期及围生保健工作,指导孕妇合理饮食与休息,加强健康教育,补钙预防妊娠期高血压疾病,治疗,妊娠期高血压,休 息,间断吸氧,镇 静,密切监护母儿状态,饮 食,子痫前期 (pre-eclampsia),休息 镇静,解痉 降压,合理扩容,必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,镇静(sedative )地西泮：2.55mg p.o tid 或 10mg im 或 10mg iv（2分钟）冬眠药物： 哌替啶50mg异丙嗪25mg im 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10%GS 500ml iv by drip 异丙嗪50mg 1/3量+20GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+10GS 250ml iv by drip其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,解 痉(spasmolysis ),首选,硫酸镁,硫酸镁作用机制-预防和控制子痫发作,抑制乙酰胆碱释放刺激血管内皮合成前列环素降低钙离子水平，解除血管痉挛提高Hb亲和力，改善氧代谢,用药指征(drug indicatio),控制子痫抽搐，防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临床前用药预防抽搐,用药方案(scheme), 静脉给药：25%硫酸镁 20ml 10 GS 20ml 25%硫酸镁 60ml 5GS 500ml 肌内注射（根据血压决定）： 25%硫酸镁 20ml2利多卡因2ml 臀肌深部注射，12次/日,总量2530g/日,毒性反应(toxic reaction),血镁浓度（mmol/L）,正常孕妇0.751.00,治疗有效浓度 1.73.0,中毒浓度 3,注意事项(announcements),R 16/min,尿量 25ml/h,膝反射,10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒,降 压(depressurization),指 征,血压160/110mmHg舒张压110mmHgMAP 140mmHg,目的血压,舒张压90100mmHg,降压药物 (hypotensive drug),肼屈嗪（肼苯哒嗪）hydralazine,心衰禁用,拉贝洛尔labetalol、受体阻断剂,不影响子宫胎盘血流,降压药物 (hypotensive drug),Ca + 拮抗剂,1、硝苯地平 nifedipine,2、尼莫地平 nimoldipine,可选择性扩张脑血管,降压药物 (hypotensive drug),甲基多巴 methyldopa,兴奋血管运动中枢 受体,降压药物 (hypotensive drug),硝普钠sodium nitroprusside,注意 代谢产物氰化物可通过胎盘作用极强 用药72h,降压药物 (hypotensive drug),卡托普利 captopril,血管紧张素转换酶抑制剂,降低胎盘灌注量,扩 容(fluid expansion ),指征(indicatio )禁忌症(contraindication) 基础(foundation),严重的低蛋白血症、贫血,心血管负担过重 肺水肿 全身水肿 肾功能不全 无指征,解痉,利尿(diuresis),指征(indicatio),全身水肿 肺水肿 急性心衰 血容量过多 伴潜在肺水肿,终止妊娠指征(indicatio of termination of pregnancy),子痫前期,治疗2448h 无好转,孕龄34周,孕龄34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟,孕龄34周，胎盘功能减退，胎儿未成 熟，促胎肺成熟后,终止妊娠指征 (indicatio of termination of pregnancy),子 痫,控 制 2h,终止妊娠方式(ways of termination of pregnancy ),引产：病情控制，宫颈条件成熟 第一产程：密切观察产程进展，保持安静和充分休息 第二产程：缩短第二产程 第三产程：预防产后出血,剖宫产指征(indicati