上肢主要神经损伤诊断

上肢主要神经损伤诊断,刘瑞仁,第一节 概 述,一、概念 周围神经损伤是指神经因某些因素的损伤及缺血再灌注引起的，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症。,分 类（Seddon分类）,1、神经传导功能障碍 又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断，也可以造成完全性瘫痪。2、轴突断裂 神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。3、神经断裂 多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂，临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。,病 因,1、闭合性损伤 (1)挤压伤:小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。 (2)牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。 (3)神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。,2、开放性损伤 (1)撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至破损，伤口污染一般较重。 (2)锐器伤：多发生于手腕肘部，可造成相关神经的完全性或不完全性断裂。 (3)火器伤：弹片或枪弹上，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重，应早期清创不缝合，二期修复神经。,临床表现,运动功能障碍 1.迟缓性瘫痪 2.主动运动 3.肌肉萎缩 4.肌张力和反射均消失,感觉功能障碍 (1)主观感觉障碍： 感觉异常 自发疼痛 幻痛 (2)客观感觉障碍： 感觉丧失 感觉减退 感觉过敏 感觉倒错,自主神经功能障碍 神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。 晚期因血管收缩局部皮肤表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷。 营养改变 神经损伤后，其支配的区域无汗、光滑、萎缩、皮温低。,治疗,一般处理原则 用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连。 用锻炼的方法恢复肢体功能。,桡神经解剖,由臂丛后束发出，与肱深动脉一同行向外下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肘关节（肱肌与肱桡肌之间）。,“垂腕”,在肘关节（肱肌与肱桡肌之间）分为浅，深二支：浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行，至前臂中下1/3交界处离开桡动脉转向外侧，穿深筋膜浅出至手背面；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。,桡神经支配范围,桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘 肱三头肌：屈肘肘关节处分为桡神经浅支-皮支：桡侧3指半背侧感觉 桡神经深支：桡侧腕长伸肌：伸腕及桡侧外展 桡侧腕短伸肌：同上 旋后肌：使前臂旋后深支穿旋后肌后变成骨间后神经： 拇长展肌：使拇指外展 拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指 示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指 尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收,桡神经损伤的临床表现,高位桡神经（肘上-桡神经）损伤表现： 1.前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指 2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍 3.手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍， 第1、2掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显。低位桡神经（肘下-骨间背神经）损伤表现： 1.垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）； 2.伸拇、外展拇、伸指障碍； 3.感觉无影响,临床检查快速判断 手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍（主要是虎口区），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍 桡神经肘上损伤：垂腕、垂指 桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕,正中神经解剖,起于臂丛的 内、外侧束,臂前面的神经,肌皮神经,正中神经,肱二头肌,前臂屈肌和手肌,正中神上臂部,沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝,正中神经前臂部,穿旋前圆肌后发出前骨间神经，并于前臂指浅、深屈肌之间下行，经腕管至手掌。,正中神经手掌部,经腕管至手掌。先发出正中神经返支进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，再各分为2支掌侧固有神经至14指相对缘。,正中神经运动支的支配范围,正中神经在通过旋前圆肌两头之间时，发运动支支配下列肌肉： 旋前圆肌，使前臂旋前； 桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕； 掌长肌，屈腕； 指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。 正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉： 拇长屈肌，使拇指末节屈曲； 第1、2指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲； 旋前方肌，使前臂旋前。 在腕管的远端，正中神经分成感觉支及返支： 拇短展肌，使拇指掌部外展； 拇对掌肌，使拇指掌部向对侧； 大鱼际-拇指掌侧外展位 拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲； 第1、2蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直指间关节。,感觉支分布于手掌桡侧半皮肤，拇指、示指、中指和无名指桡侧半掌面皮肤，并覆盖在相应手指的掌指关节掌面皮肤及示指、中指和无名指桡侧中、末节指骨背面的皮肤。,正中神经感觉支的支配范围,正中神经损伤表现,高位损伤表现（肘以上）： 屈腕力量减弱、腕尺偏 拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有活动 拇对掌功能障碍 桡侧3个半手指感觉障碍低位损伤（腕平面）表现： 拇对掌障碍 桡侧3个半手指感觉障碍,临床检查快速判断,A、B.拇指外展对掌正常；C、D.正中神经损伤后拇指不能对掌，拇、示、中指不能屈曲；E、F.感觉减退或消失区。,尺神经解剖,尺神经起自臂丛神经内侧束。沿肱动脉内侧下行，远端与肱动脉分开，穿内侧肌间隔，进入尺神经沟。,再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，发支支配指深屈肌腱尺侧半。,约在腕上部分出手深浅支,尺神经运动支的支配范围,尺神经在前臂的肌支支配 1、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕 2、第3、4指深屈肌：使环指、小指末节指骨屈曲尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌皮支、背皮支、终末浅皮支）： 深支支配以下肌肉： 小指展肌：使小指外展 小指对掌肌：小指对掌 小指短屈肌：屈小指关节 第3、4蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节 骨间肌：掌侧3块-并指，背侧4块-分指 拇收肌：使拇指内收 拇短屈肌深头：使拇指屈曲,尺神经损伤表现,高位尺神经损伤（肘以上）1.环小指爪形手2.不能分指、并指3.拇内收不能（ Froment征（+） ）4.尺侧1个半手指感觉障碍（小指末节明显）5.不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节（尺侧腕屈肌，3、4指深屈肌瘫痪）。低位尺神经损伤（腕水平）1