重症肌无力

重症肌无力,Myasthenia Gravis, MG,一、概述,以骨骼肌病态疲劳为特征的自身免疫性疾病。主要是由于针对神经肌肉接头处突触后膜的烟碱型乙酰胆碱受体(Nicotinic Acetylcholine Receptor, nAchR)的抗体所致。在人群中的患病率为3-5/10万。,二、病因与发病机理,（一）、MG是一种自身免疫性疾病。1、首先，合并其它自身免疫性疾病如，甲亢、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等的比例也远较人群中为高。2、将电鳐或肌肉中提取的烟碱型乙酰胆碱受体作为抗原，免疫兔、大鼠、小鼠、猴等动物，都成功制成实验性重症肌无力模型。,3、在大多数重症肌无力患者的血中查到烟碱型乙酰胆受体抗体；4、而且免疫组化也证实，患病肌肉的突触后膜上乙酰受体抗体减少，皱褶减少、变平；,5、其它抗体，如；抗横纹肌抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体、抗胸腺抗体、抗丝蛋白抗体等；6、细胞免疫也在发病中起作用，约70%的患者其细胞免疫的中枢胸腺就存在异常，或增生，或为胸腺瘤；T淋巴细胞亚群也发生变化。,（二）、遗传易感性：与抗原识别密切相关的主要组织相容性复合体（major histocompability, MHC）,即人白细胞抗原系统（HLA system）具有某些特征。,三、临床表现,两个高发年龄段：眼肌型好发于少年儿童；全身型则多发于20-40岁；女性略多。大多为隐袭起病;也可急性暴发，数日之内即发生危象。,临床特征：全身骨骼肌都可受累：一般以眼外肌最常累及；肌无力表现为病态疲劳；典型者为晨轻晚重。,1、眼肌型,眼外肌无力：上睑下垂，睁眼费力，眼球活动受限，出现斜视或复视，严重者眼球固定，不能转动；眼内肌一般不受影响，瞳孔正常。,2、咽喉肌型（延髓型）,咀嚼无力，吞咽困难，进餐时间延长;呛水呛食;讲话带鼻音，谈话片刻后即音调低沉或声嘶；,3、全身型,除上述眼肌和咽喉肌受累外，还有：面肌无力表现为闭眼不全，额纹和鼻唇沟变平；颈肌无力: 抬头困难，以手托头；四肢无力，轻者劳动力下降，重者举手抬足都不能，生活不能自理。呼吸肌无力: 胸闷气短，呼吸困难；,4、暴发型,极少数病人起病急；在数天或数周内即发生咽喉肌无力和呼吸困难，发生危象。,重症肌无力危象（MG crisis）,指呼吸肌和咽喉肌严重无力，导致呼吸困难。若无人工辅助呼吸，极易死亡。,（一）、肌无力危象(myasthenia crisis),为肌无力疾病本身加重所致；胆碱酯酶抑制剂用量往往不足，加大药量或静脉推注腾喜龙可改善。常有诱因，如各种感染、手术、应激、应用具有神经-肌肉阻滞作用的药物等。,（二）、胆碱能危象(cholinergic crisis),由于胆碱酯酶抑制剂应用过量所致；乙酰胆碱免于水解，在突触后膜积聚过多；表现为胆碱能毒性反应，肌无力加重，肌束颤动，瞳孔缩小，出汗，唾液增多，精神紧张；静脉推注腾喜龙后不见好转，反而加重。,（三）、反拗性危象(brittle crisis),对胆碱酯酶抑制剂突然失效所致。可为感染或电解质紊乱所致，也有原因不明的。此时既无胆碱能毒性作用征象，腾喜龙试验也无变化。,四、诊断,（一）、临床表现 病肌好发部位；病态疲劳；症状波动；其他神经体征正常,（二）、辅助检查：1、疲劳试验2、药物试验 A、腾喜龙试验；B、新斯的明试验：3、肌电图：低频重复刺激递减试验；4、血清烟碱型乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab) CAE-Ab.。5、影像学检查 胸部正侧位片，CT或MRI。,五、鉴别诊断,1、眼肌型 动眼神经麻痹、 眼肌型肌营养不良 眼睑痉挛,2、咽喉肌型 ： 进行性球麻痹、 脑干脑炎； 运动神经元病。,3、全身型 周期性麻痹、 格林-巴利综合征、 肌营养不良、 癌性肌病（Eaton-Lambert syndrome）、 多发性肌炎。,六、治疗,1、胆碱酯酶抑制剂 根据病情的轻重加减剂量，以维持所需肌力而副作用最少为准。常用吡啶斯的明 或溴吡斯的明60mg，3次/日；危象时，新斯的明肌注。,2、皮质类固醇或免疫抑制剂,类固醇激素一般开始采用较大剂量，如地塞米松 4 .5-6mg/日，重者甚至用甲基强的松龙冲击，有效后缓慢减量，小剂量维持；应用类固醇无效可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素等。应密切注意副作用,3、大剂量免疫球蛋白或血浆交换,对危重病人可采用（1）、免疫球蛋白：0.4g/(kg.d)静脉滴注，连用5天；（2）、血浆置换：胸腺切除术前或危象病人。,4、胸腺放疗或手术,（80%的MG病人伴胸腺异常，其中有10%-15%伴胸腺瘤）切除肿瘤或可减少淋巴细胞。多数病人能缓解。,危象的处理原则,首先保持呼吸道通畅，维持有效呼吸；根据危象类型加大或停用胆碱酯酶抑制剂；防治感染及各种并发症