机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会

1,机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会,2,一、概述：,呼吸衰竭患者在机械通气中偶尔会突然出现呼吸窘迫特征（1）严重的呼吸困难、大汗淋漓（2）自主呼吸与呼吸机不协调，人机对抗（3）心动过速，低血压或高血压（4）呼吸急促，鼻翼扇动，辅助呼吸肌、肋间肌过度收缩、胸腹矛盾运动。 （5） 意识障碍错误处理：应用镇静药、肌松剂。正确处理：认真查找分析原因，针对原因处理病情缓解,3,二、机械通气中突发呼吸困难的原因:,（一）呼吸机问题（二）气道问题（三）患者与呼吸机不能同步（四）患者问题,4,（一）呼吸机：呼吸机参数设置不恰当 频率/潮气量/ 吸气时间/ 峰压/ PEEP/ 报警参数/触发灵敏度 病例1：女，40kg，肺癌术后，呼吸表浅，SaO2 80%，行机械通气，通气后病情不见好转。意识障碍，多汗，呼吸浅快，30次/分，P146次/分，四肢发凉、Bp60/40mmHg，行机械通气，潮气量600ml（600/40）,经快速补液500ml，静点多巴胺略有好转。降低潮气量至400ml，30分钟后意识转清，生命体征平稳。 正压通气引起胸内压增加，会给心血管带来不良影响，使静脉回心血量减少，心排血量，其减少的量受潮气量，吸气压、吸气时间、PEEP等影响。 一般通气可使血压下降10mmHg.,5,（二）气道方面：（1）气管插管移位 移入主支气管，气管插管尖端顶住隆突，向上呼吸道移位，气囊移至声门（2）气囊 气囊破裂，气道压下降，可以听到气流声 气囊移入气管插管尖端部（3）气管插管阻塞（痰栓）大气道（4）管道脱接,6,病例2： 72岁，女，AECOPD、型呼吸衰竭患者，有意识障碍，行机械通气，次日PM12:00呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功，后发现管道脱节第三日心跳骤停，AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。,7,病例3：男，46岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗， SaO26040%，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端阻塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。经鼻纤支镜插入7.0号气管插管保障通气后拔出气管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入气管，再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部气管内壁，调整气管套管插入方向，其尖端部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困难缓解， SaO295%，拔出气管插管。,8,如何评价气管插管的位置：望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝结；听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管； 听两胸确定在气管还是在左右主支气管。纤支镜检查CO2检测仪：测呼出气CO2含量食管探测仪胸部X线检查,9,（三）患者与呼吸机不能同步不恰当的参数选择 定容通气时，VT或Ti不当 定压通气时，压力或Ti不当 不当的触发灵敏度 定压通气时压力上升时间不当 不当的PEEP 不当的SIMV机控呼吸频率,10,（四）患者问题（1）气管支气管：分泌物浓缩潴留阻塞，粘膜水肿，支气管痉挛，异物、积血 病例4：，男，岁，发热、咳嗽并伴鼻出血天急诊入耳鼻喉科，次日出现胸闷，第三日呼吸困难给予高流量吸氧，SO280%,PH7.45,PaO258mmHg, PaCO232mmHg,行机械通气，天后机械通气， SO250%, PaO248mmHg, PaCO255mmHg请会诊,11,（2）肺实质：肺炎，肺不张，肺栓塞，肺水肿心源性，非心源性（3）胸腔：气胸，胸腔积液易发生气胸的情况1大潮气量（12ml/kg）2高水平PEEP（15cmH2O）3高气道峰压（60cmH2O）4ARDS，尤晚期5已患严重的COPD或哮喘,12,病情突然变化1低血压2气道峰压突然或进行性增高3自主呼吸与呼吸机对抗胸部X线表现1一侧肺透光度升高（与近期片子比较）2一侧肺容积增高（与近期片子比较）3深沟征：一侧肋膈角和或一侧膈肌下移基本物理检查尤为重要,13,（4）心血管功能不全：急性心梗，充血性心力衰竭，液体负荷过重 病例5：，男，75岁，咳嗽、咳痰、胸闷月，加重天入院，入院后给予抗感染、化痰、平喘治疗，天后凌晨突发呼吸困难，伴大汗淋淋，端坐位，给予吸氧、心电监护示： SO275%,急查心电图、心肌酶谱、心肌梗塞标志物均提示为：急性心肌梗塞,14,三、判断呼吸困难原因和处理,（一）判断：看病人看呼吸机运转看心电、血氧饱和度听心脏，摸动脉看意识可疑气道阻塞即刻行纤支镜检查,15,（二）处理：1.让患者断掉呼吸机2.接呼吸囊连80100%的氧，有节律的维持通气注意节律和通气量3.通过手控通气可感受气道阻力和顺应性4.快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警指标5.如病情危急，有死亡可能 急性心梗、急性肺梗死、气道阻塞、急性张力性气胸、纵隔气肿6.病情稳定应更详细检查、辅助检查指导进一步治疗,16,断离呼吸机捏皮球通气,17,四、重视纤支镜在机械通气中的应用,（一）纤支镜引导下行气管插管 方法 注意：1.呼吸已停的不能经纤支镜插管 2.将要停的要麻醉和医生保证下进行 3.纤支镜镜身不能插入过深，否则纤支镜会 被损坏 4.注意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管。,18,经鼻与经口插管的比较 经鼻 经口 1.易耐受、舒适，适于急救1.易插入、适用于急救场所 2.易固定 2.管腔大，气道阻力小 3.易口腔护理允许口腔闭合 3.易吸痰不易阻塞 1.管腔小，气道阻力大 1.易移位脱出 2.不便吸痰、易阻塞 2.不易长期耐受 3.急救场所不易马上插入 3.不能闭口，不易护理 4.易鼻出血 4.可发生牙龈、咽部损伤 5.易发生鼻窦、中耳炎 5.管腔大，易损伤声带,优点,缺点,19,国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高，而鼻窦炎室VAP的危险因素。但有反对意见：chastre总结几份别人的研究没得出结论。一组162例，一组300例，研究无差异。结论：国外至今没有一项研究证明，经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率。国内解放军301医院近20年，纤支镜引导下经鼻插管行机械通气1000例，临床上发现并诊断的鼻窦炎十分少见，他们发现国外报道后，对每一例经鼻插管的患者均进行了密切观察：体温、血象、全身感染等，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压痛，并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有增加。,20,301医院总结其发生的原因是：1纤支镜引导下进行，对鼻腔粘膜损伤轻2导管径较小，7.57.0mm3这类患者多应用有抗生素4这类患者多采用半卧位、高枕卧位，便于引流,21,（二）反复冲洗气道分泌物，留取标本。必要时局部应用抗菌药物。（三）了解气道有无阻塞 周围气道阻塞： 病例6：男，65岁，食管癌术后，SaO25080%,PaO258mmHg,导管负压吸痰，最初机械通气中吸出黄色粘痰，近1天已吸不出痰液 体征：呼吸费力，30次/分，口唇发绀，心率140次/分，节律齐，双肺呼吸音低。 纤支镜检查：气管、支气管、叶段支气管均无痰，经纤支镜注入生理盐水20ml，仍未吸出痰液，后用注药导管伸入远段支气管，推入生理盐水有阻力，退出导管后，见导管前段2cm有粘稠痰栓阻塞。后经加强湿化翻身拍背，反复纤支镜灌洗生理盐水，1天后病情改善，双肺呼吸音清。 SaO290%， PaO278mmHg,22,中心气道阻塞： 病例7：女，61岁，车祸后肝脾破裂，术后第二天呼吸困难，行气管切开上机，上机后呼吸困难缓解，第三天，机械通气中出现呼吸困难，SaO2:50%-60%，PaO2低于60mmHg,纤支镜下：右主支气管有脓性分泌物，吸取后各叶段支气管通畅，生理盐水冲洗，段支气管有脓性分泌物溢出，吸净后左主支气管有痰栓阻塞，吸出困难，患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难，活检钳夹取仍不能取出，将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后，该痰栓移入右侧，最后用导尿管（将导尿管前段剪成分叶状）在纤支镜观察下用吸引器吸出痰栓（痰栓2.0*2.5cm）此后SaO2上升为94%。,23,（四）气道新生物支架置入如果气道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻塞就解除不了，不继续机械通气，生命就解救不了 病例8：女，67岁，因呼吸衰竭由外地转入我院ICU病房，纤支镜下发现呼吸衰竭是由气管隆突癌引起，隆突左右均有浸润改变以及新生物，右主支全阻塞，左主支约三分之二阻塞，经气管套管行机械通气，经鼻进镜，在纤支镜直视下将气管套管退出至气管固定气管套管，不能退出，纤支镜下置入4*2cm支架（将右肺放弃）左主支气管和气管狭窄解除，吸取左主支气管及叶段支气管脓性分泌物，半小时后病情稳定，停止机械通气，SaO2 ：89 %,24,（五）更换气管插管多见气囊破裂,什么情况下更换气管插管1.气囊漏气、破裂。气管插管气囊压力：应25 cmH2O 这个压力为毛细血管的灌注压力2.导管痰血痂阻塞3.确诊已患鼻窦炎、中耳炎4.鼻道黏膜严重溃烂5.为纤支镜检查或治疗如何更换：1.常规方法：两人配合2.导管引导3.经纤支镜引导,25,（六）确定气管插管的位置病例9：男，46岁，重症肌无力术后，SaO2持续在50%-70%,听诊双肺呼吸音低，右胸廓饱满，气管向左移位，机械通气不能纠正低氧血症，纤支镜下见：气管插管插入右主支气管，将气管插管退至隆突上，SaO2在80%波动，右肺叩诊为过清音，试验性穿刺证实为右侧气胸，行闭式引流术后SaO2上升至93%以上。注意：平卧位胸部正位片气胸线-困难,26,应重视临床,有无心界扩大？有无冠心病，高血压病史。出入水量如何？可疑有左心衰，肺水肿时试验治疗，利尿，扩血管，一般20-30min排尿，注意观察呼吸，脉搏变化，如有改善应进一步治疗。,27,病例10：女，22岁，胆结石术后，在手术室出现呼吸困难，行气管插管，上机插管时有较多的血性分泌物被吸出，上机后病情有所缓解，但停机后仍呼吸困难，次日仍有血性分泌物溢出，经计算术前术中静脉给液体11000ml，术后24小时又给液体10900ml，考虑可能为液体过量导致急性肺水肿，经利尿、扩张血管、限制入水量，第三日呼吸循环平稳后撤机。,28,病例11（病案讨论）：，女，65岁，COPD病史20年，高血压病史10余年，糖尿病病史10余年，感冒后咳嗽、咳脓痰，胸闷加重，给予舒普深2.0,ivgtt,q12h,地塞米松20mg,3天后咳嗽、咳痰有好转，但仍呼吸困难，半卧位、吸氧、无创呼吸机辅助通气仍不能缓解。动脉血气 PH7.40 PaO2 50mmHg PaCO2 45mmHg 请会诊,29,肺减容术 COPD,一：魏某某，分别于左上叶下舌支、左上叶尖后段b亚段及前段a亚段、右上前段a亚段植入封堵器共计4枚,30,31,术前胸部CT,32,术后胸部CT,33,肺大疱粘堵术 孙某，男，63岁，河南省人，2008年10月以“反复咳嗽、咳痰10余年，气短9年，加重半年”为主诉入院。既往有10余年COPD病史。胸部CT示：右