神经重症患者的电生理监测

NCCU病房的神经功能监测,2014-4-17,内容提要,组建NCCU的目的和意义,NCCU治疗疾病卒中，急性脑脊髓损伤呼衰、心衰并发症神外、介入患者术后监护NCCU是多科的协作,脑出血患者在NCCU的生存率更高,NCCU的生存率更高,脑出血患者：NCCU&ICU,95年ICU97年NCU死亡率减低康复率增加住院时间短,神外术后患者：NCCU减少住院日,颅骨切开术,颅骨骨折,神外术后患者：NCCU减少总花费,颅骨切开术,颅骨骨折,NCCU的医师配置,NCCU的护士配置,护士3班倒,监护室的基本技术,NCCU的优势,神经功能监测,TCD监测,TCD简介,颞窗血流信号流速形态,颅内血管狭窄血流速度诊断标准(大于40岁年龄组)如果年龄在60岁以上，则上述收缩期和平均血流速度标准要降低10-20CM/S,迟发性血管痉挛监测,病例讨论,李云阁，315，SAH绿道女，47岁12月27日发病突发头痛伴意识障碍12月28日入院,12-27头CT：SAH，脑室内积血,12-28DSA示右后交通动脉瘤+填塞术,临床变化,治疗1周后(1-11)病情好转意识：嗜睡肌力：左下肢4级,入院时(1-4)意识障碍：昏睡疼痛刺激后四肢可活动,6天,No.1SAH：迟发性血管痉挛,发生了什么情况？,血管痉挛！,12-28手术后TCD结果大致正常,Vs 150cm/sVd 60cm/sVm 90cm/sPI 1.0,Vs 140cm/sVd 50cm/sVm 80cm/sPI 1.1,12-29TCD：血管痉挛，右侧为著,Vs 155cm/sVd 73cm/sVm 100cm/sPI 0.82,Vs 240cm/sVd 100cm/sVm 147cm/sPI 0.95,12-30TCD：血管痉挛加重,Vs 240cm/sVd 55cm/sVm 117cm/sPI 1.6,Vs 200cm/sVd 90cm/sVm 127cm/sPI 0.87,12-31TCD：血管痉挛加重,Vs 170cm/sVd 80cm/sVm 110cm/sPI 0.82,Vs 290cm/sVd 130cm/sVm 183cm/sPI 0.87,1-4TCD：血管痉挛好转,Vs 160cm/sVd 80cm/sVm 107cm/sPI 0.75,Vs 170cm/sVd 90cm/sVm 117cm/sPI 0.68,TCD变化趋势图,No.1SAH：迟发性血管痉挛,6天,血管痉挛已经悄悄发生,针对性的治疗逆转了病情,保证正常的循环血量-3000左右入量升血压-去甲肾脑脊液置换-腰穿手动置换尼莫地平、法舒地尔,血管痉挛的治疗方法,平均流速Vm120cm/s对MCA的探测效果肯定但ACA/PCA效果不可靠每日监测，动态观察TCD血管痉挛临床症状性血管痉挛,TCD对SAH血管痉挛的诊断,The role of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis and management of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage,SAH：迟发性血管痉挛,CI：支架术后,患者，男，78岁发病时间9时0分就诊时间16点0分主诉：突发头晕恶心呕吐7小时，加重伴四肢无力言语不清2小时,溶栓绿道,急诊查体：血压150/90mmHg, 心率80次/分昏睡，疼痛刺激可睁眼双眼向左凝视，双瞳等大D=3.0mm，光反射存在四肢无法抬起，可配合握手，疼痛刺激肢体有回缩双侧病理征阳性 NIHSS评分22分,DWI：双侧小脑半球、双侧枕叶、双侧丘脑梗死,MRA左椎动脉未见显示右椎动脉高度狭窄近闭塞,发病机制右侧椎动脉严重狭窄近闭塞梗死部位位于双侧小脑、丘脑、枕叶局部血栓形成闭塞右侧小脑后下动脉栓子脱落导致双侧丘脑、枕叶多发栓塞脑干缺血低灌注表现混合机制,血管内治疗获益与风险,急诊血管内治疗的获益开通右椎动脉恢复基底动脉血供，阻止病情进一步恶化双侧小脑、丘脑、枕叶闭塞病灶虽然存在但肢体瘫痪可能恢复，功能可能恢复 风险脑出血脑水肿、脑疝,急诊血管内治疗,支架术后病情变化,支架后2h：昏睡，凝视，四肢轻瘫，NIHSS：22分支架24h：症状无明显改善或加重，NIHSS：22分支架后7d：凝视恢复，余无改善，NIHSS：20分 20天出院时：气管切开术后，神清，四肢肌力3级，双侧病理征阳性。NIHSS：9分,No.2CI：支架术后,术后5天最为凶险,支架内血栓，再狭窄？小脑梗死，脑疝？神经源性肺水肿，机械通气？脱水、心肺功能，休克？肺水肿？重症感染？,支架狭窄？,TCD监测局部血流速度支架后狭窄，血流增快，严重时血流减低消失受发热及血压的影响每日监测右椎及基底动脉血流CTA检查脱机后,长时间意识障碍，对过敏无法及时反应没有完成,支架狭窄？TCD监测,右椎动脉,支架狭窄？TCD监测,支架狭窄？TCD监测,支架狭窄？TCD监测,支架后TCD血流变化趋势,支架后没有严重狭窄及闭塞,TCD对颅高压的诊断,颅内压增高的监测,颅高压舒张期血流减低严重负向消失,病例讨论,*，302，SAH，男，48岁12月9日DSA右侧后交通动脉瘤，左侧颈内动脉末端闭塞12月12日神外手术右额颞开颅动脉瘤夹闭+去骨瓣减压术,12月8日CT，术前,12月9日DSA右侧后交通动脉瘤,12月9日DSA左侧颈内动脉末端闭塞,12月13日CT，术后,TCD频谱的变化：颅高压缓解,12月12日术前,12月13日术后,侧脑室引流：反应颅内压变化,12月20日,12月21日,12月22日,不通-通,12月20日,12月21日,12月22日,病例介绍,*，304，SAH，男，45岁主诉：突发头痛恶性呕吐DSA前交通动脉瘤，栓塞术后查体：昏睡、刺激四肢可动,2-27 TCD：双侧大脑中及右大脑前流速快，波形高尖，提示颅高压，Vm左 160 右147,脱水降颅压治疗2-28 TCD 双侧大脑中流速较前快，频谱形态较前好转 Vm左 250 右212,临床好转，颅高压缓解，血流速度恢复,TCD 2-29 右侧MCA流速增快，频谱形态尚可。Vm左 217 右254,TCD 3-2 双侧大脑中动脉血流速度下降，Vm 左166 右 170,脑死亡的诊断,钉子波、震荡波双侧MCABA,NICU患者的TCD,TCD对颅高压的监测指标,PI(搏动指数)PI=(Vs-Vd)/Vm舒张期和收缩期血流相差越大PI越高波形越陡峭一般PI3天，最长9天,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,讨论：脑死亡的判断,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,病因 明确,呼吸暂停试验阳性,脑干反射消失,美国,中国,脑死亡,辅助 检查,病因 明确,呼吸暂停试验阳性,脑干反射消失,脑死亡,辅助 检查,美国：呼吸暂停试验非常重要中国：辅助检查比重更高，2项符合后，开始呼吸暂停试验,辅助 检查,脑死亡,12小时 重复,辅助检查,TCD,脑电图,诱发电位,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,神经功能评价,TCD不符合，是否就不能诊断脑死亡？,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,Harborview Medical Center 2001-2007年通过TCD诊断脑死亡病例,38例TCD结果不支持脑死亡,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,肯定不肯定35%第一次检查无血流信号,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,TCD不符合脑死亡患者分析,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,TCD不符合脑死亡表现，也可能诊断为脑死亡。,EEG有脑电活动，脑死亡？,56例脑死亡患者11例仍有脑电活性持续时间36.6h（2-163h）表现：低波幅、波；睡眠样活动；样活动脑干反射消失，无自主呼吸，死亡,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,Grigg MM, Kelly MA, Celesia GG, Ghobrial MW, Ross ER. Electroencephalographic activity after brain death. Archives of neurology. 1987;44:948-954,EEG不符合脑死亡表现，也可能诊断为脑死亡。,SEP异常不一定为脑死亡,1995年ANN指南中，推荐SEP双侧N20消失2011年ANN指南中，无SEP我们的研究有脑干反射、有自主呼吸SEP双侧N20消失神经系统疾病导致SEP异常,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,脑死亡的诊断,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,病因 明确,呼吸暂停试验阳性,脑干反射消失,美国,脑死亡,辅助 检查,以临床为基础，如脑干反射消失呼吸暂停试验有重要的意义,呼吸暂停试验安全有效,神经功能评价对脑死亡判断的作用研究,Mayo Clinic,1996-2007年228例宣布脑死亡的患者,回顾性研究,神经功能评