经颈静脉肝内门体分流术TIPS杨峻山2014年3月13日

武市医感染科杨峻山,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,教学目标,目标,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS) 原理、结构,原 理采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。,TIPSS: transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt.,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS) 原理、结构,选择肝静脉与门静脉主干中距离最近的两支，一般肝右或肝中与门脉右支，穿刺成功后将导丝插入球囊扩张导管，将通道扩张至812mm，置入网状支架，要求支架能覆盖全通道。,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)效果、优点、缺点,经过47天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水减轻或消失，内镜检查食管胃底静脉曲张大为减轻或消失。,技术可行、疗效确切、创伤小、分流和断流并举的优点。,肝硬化肝内网状支架易脱落，建立的通道也易于阻塞，反复肝穿易导致肝内动-静脉瘘门脉系统血栓形成，继发腹腔大出血等并发症缺点。,优点,缺点,效果,适应症 食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者； 中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者； 门脉高压所致的顽固性腹水； 肝硬化并发肾功能不良者。,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)适应症及扩展,适应证扩展不必考虑有无硬化治疗的病史；难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效；等待肝移植期间；小儿门脉高压(优于内窥镜治疗)；门脉高压合并脾功能亢进。,禁忌症肝功能不全，严重黄疸不适宜行肝移植者； 肝性脑病在级以上； 心肺功能不全； 凝血机制障碍； 颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成； 肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或阻塞者；肝内大血管周围的肿瘤。,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)禁忌症,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)操作步骤,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)操作过程,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)操作步骤,球囊扩张分流道,调整内支架,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)分流前后对比,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)病例,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)护理措施（术前护理）,术前护理,心理护理 饮食护理 注意休息，增强体抗力 维护肝功能 根据医嘱及时协助完善各项检查 术前3-5天加强患者呼吸和床上排便的训练 术前禁食、禁水6-8h 术前常规准备,高热量、高维生素、适量脂肪、优质蛋白、易消化为主，以含有各种氨基酸且产氨相对少的牛奶、蛋、鱼等动物蛋白食物为佳，肝功能异常者或血氨偏高者需低蛋白饮食，有腹水者应限制水、钠的摄入。,行肝脏多普勒及CT检查，了解肝内血管解剖、血流及周围关系，备皮、沐浴、更衣、造影剂、局部麻醉药等的皮试试验、定血型、配血、建立左侧肢体的静脉通道（优先选择左下肢）、导尿、备齐术中所用药物等。,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)护理措施（术中护理）,术中护理,体位准备：患者采用去枕仰卧位，头偏向左侧，肩下垫软枕，充分手术部位；检查颈部及腹股沟的备皮情况连接心电监护仪熟练配合医生操作，严密观察术中病情变化，有异常及时配合处理和抢救。,TIPS的技术难点？,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)护理措施（术后护理）,术后护理,穿刺部位的观察及护理术后体位饮食管理病情观察 加强心理指导 保持大便通畅，遵医嘱予缓泻药物口服 做好基础护理及生活护理抗凝治疗,保持正常体位对手术的成功非常重要，取平卧位，绝对卧床休息24h，48h内限制活动，穿刺侧肢体制动。,术后禁食6h，酌情给予高热量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流质饮食，限制蛋白摄入，1周内禁止高蛋白饮食。,这是Tipss手术成功的关键，目的是预防分流通道血栓的形成，通常半支肝素+0.9%生理盐水48ml以4ml/h微量泵入。口服抗凝药物肠溶阿司匹林100mg/日，6个月左右。,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)并发症的观察及护理,并发症的观察及护理,血氨升高及肝性脑病出血 胆血症 发热分流道狭窄或阻塞肝功能损害分流道血栓形成,经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)出院指导,定期到医院检查分流通道通畅情况，如出现呕血、黑便、腹胀等情况立即到医院就诊；强调勿暴饮暴食，摄入低蛋白饮食，避免进坚硬、