癌症的早期识别

癌症的早期识别,复旦大学附属中山医院全科医学科顾 杰,2011上海“癌情”,癌症是居心脑血管疾病后的第二位死因 累计约21万存活癌症患者，即每100个上海人就有超过1人是癌症患者（1.56%） 每年每1000个上海人就有超过3人被新诊断为癌症 （355/10万 ）每年每1000个上海人中有超过2人因癌症死亡（221.18/10万）,2011上海“癌情”,全国肿瘤防治宣传周,2011年第17届全国肿瘤防治宣传周主题“科学抗癌，关爱生命”,全国肿瘤防治宣传周,1995 提倡科学、文明、健康的生活方式；人人参与抗 癌防癌活动； 癌症可防可治；癌症不等于死亡 1996 同第一届 1997 肿瘤不可怕、可防又可治，携起手来，共同抗癌 1998 饮食与癌 1999 呼吁全社会都来关心癌症患者，为癌症患者献爱心 2000 坚持正确导向、提倡科学防癌 2001 倡导防癌治癌科学规范、反对封建迷信、假医假药2002 预防为主，科学治癌,全国肿瘤防治宣传周,2003 早期发现、早期诊断、早期治疗 2004 科学抗癌，关爱生命 2005 关爱妇女、远离乳癌 2006 合理饮食，预防癌症 2007 拒绝烟草，远离癌症 2008 提倡全民戒烟，让儿童远离癌症 2009 规范癌痛治疗，改善生活质量 2010 关爱生命，科学防癌，让生活更美好,常见肿瘤十大警告信号,持续性消化不良乳腺、皮肤、舌或身体其他部位有可触及的或不消的肿块疣（赘瘤）或黑痣明显变化（如颜色加深迅速增大、搔痒、脱毛、渗液、溃烂、出血）吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感或上腹部疼痛耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻纽、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块持续性撕哑、干咳、痰中带血月经期不正常、月经期外或绝经后不规则的阴道出血,接触性出血久治不愈的伤口、溃疡原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿原因不明的较长时间体重减轻,2008年 全国肿瘤防治办公室,肿瘤筛查,在健康状况下或没有任何症状的情况下进行一系列有针对性的医学检查，以期发现已存在身体中的早期或可治愈期的肿瘤。,肿瘤筛查原则,疾病：严重危害生命的常见癌症 临床前期长、现患率高、自然史明确诊治：能迅速确诊并有效治疗筛查方法：敏感度、特异度高 简单易行，方法安全卫生经济学：成本低、效益高,肿瘤筛查误区,生存期延长说明筛查有效提前时间偏倚(lead time bias)筛查方法敏感度越高越好样本病程长度偏倚(length biased sampling disease distance)筛查者的预后总好于自然发病者选择偏倚(selection bias),肿瘤筛查的利与弊,利早期治疗进行破坏性较小的手术改善预后检查阴性者可放心,弊发现临界性病变进行过度治疗假阴性者延误诊断假阳性者虚惊一场筛查本身的风险医疗资源浪费,肝 癌,背景,20世纪90年代起我国肿瘤死因排名第2我国年发病占世界53，死亡25万人/年总体5年生存率400ng/mL、US(-)：排除妊娠、活动性肝病及胚胎源性肿瘤后CT或MRIAFP6mm息肉的检出率无显著性差异在肠道准备好的患者中，CCE的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为69、84、56和90尚未在美销售,我国情况,欧美接受筛查人数不到50我国尚未制定筛查策略上海新医改：社区居民大肠癌筛查,闵行经验,七宝社区40岁以上人群17908人15922人完成FOBT(88.9%)，阳性2828人(17.76%)阳性病人中2023人肠镜检查(71.53%)息肉567例，癌前病变327例，炎性息肉、增生性息肉等213例，大肠癌36例癌前期病例检出率达到1830/10万，大肠癌检出率201/10万，早期12例，早期发现率达到33%，远高于上海市大肠癌早期诊断率11%,乳 腺 癌,背景,全世界每年新增100万乳腺癌患者，其中40万死于乳腺癌我国大中城市乳腺癌为女性恶性肿瘤之首2001年起美国乳腺癌死亡率年均下降2WHO建议各国积极进行乳腺癌早期筛查,2008 中国抗癌协会乳腺癌指南,人群 一般人群建议从40周岁开始 乳腺癌高危人群可提前参加乳腺普查 高危人群：有明显乳腺癌遗传倾向者、BRCA1/2基因突变携带者及曾有组织学诊断的乳腺不典型增生和小叶原位癌者,乳腺癌筛查必须包括乳腺X线检查每侧乳房应常规拍摄两个体位：头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位应由2位专业放射科医师独立阅片,乳腺X线检查,2008 中国抗癌协会乳腺癌指南,不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素，或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺x线检查乳腺x线检查的射线剂量低，不会危害妇健康，但也不要过度频繁检查,乳腺X线检查,2008 中国抗癌协会乳腺癌指南,单独作为筛查方法效果不佳，无证据显示其可提高早诊率及降低死亡率建议作为乳腺X线筛查的联合检查措施,乳腺临床体检(Clinical breast examination，CBE),2008 中国抗癌协会乳腺癌指南,单独作为筛查措施效果不佳，不能提高早诊率和降低死亡率仍鼓励基层医务人员向适龄妇女传授每月一次乳腺自我检查的方法,乳腺自我检查(Breast self-examination, BSE),2008 中国抗癌协会乳腺癌指南,BSE研究,上海266064名纺织女工中的研究，其中一半接受强化指导进行BSE，共持续5年。未发现BSE对降低10年后的乳腺癌死亡率有任何益处由于假阳性发现而实施的活检增加（培训组1.8，对照组1.0）,2008 ACS乳腺癌诊治指南与规范,US 单独作为筛查措施尚有待证实 建议作为乳腺X线筛查的联合检查措施MRI 筛查发现疑似病例的补充检查措施 与乳腺X线联合用于高危人群筛查,2008 ACS乳腺癌诊治指南与规范,宫 颈 癌,背景,全球年宫颈癌新发病例50万，83%发生在发展中国家，我国年新发病例13.15万，占28.8%全球每年约29万人死于宫颈癌，我国约3万人从癌前病变发展到宫颈癌需要10年宫颈癌完全可以预防,筛查方法Pap Smear,1941年Papanieolaou创建阴道脱落细胞学技术特异度为97-100，灵敏度29-56使北欧和加拿大宫颈浸润癌下降80，美国和欧洲其他国家下降50-60假阴性率15-40，标本采集和处理主要原因,筛查方法TCT,薄层制片细胞学检查(ThinPrep cytologic test,TCT)敏感度提高10-15FDA推荐 1996年Thinprep液基薄层制片技术(TCT) 1998年AutoCytoprep全自动阅片系统,TBS 报告系统,筛查方法HPV检测,第二代杂交捕获试验(HC-II)2003年美国FDA批准HC-II作为30岁以上妇女宫颈癌的初筛方法,筛查方法,肉眼观察法 1)醋酸染色肉眼观察(visual inspection with acetic acid，VIA) 2)碘染色肉眼观察(visual inspection with Lugols iodine，VILI)阴道镜：临床诊断性检查方法,2004 中国癌症研究基金会,筛查起始时间 经济发达地区：25-30岁 经济欠发达地区：35-40岁 高危人群：适当提前筛查终止时间：65岁,筛查策略（2010 NCCN）,初次性生活后3年，最迟应在21岁开始宫颈细胞学涂片：应每年1次液基细胞学：每2年1次年龄30岁，如既往连续3次正规筛查未见异常，可每2-3年筛查1次细胞学+高危型HPV检测：两者均阴性，可至少3年后再次筛查接种HPV疫苗女性筛查方法同未接种者,肺 癌,背景,全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤发病率和死亡率呈上升趋势全球5年平均生存率11，我国8,筛查方法,X线胸片痰细胞学低剂量螺旋CT及追踪分子生物技术血、痰生物标志物呼出气挥发性有机复合物监测PET大大提高肺癌早期诊断、分期及良恶性结节鉴别的准确性肺癌主要诊断手段支气管镜不适于筛查,争议中前行,胸部X线可发现更多早期肺癌，提高手术切除率，但不能降低病死率,英国伦敦费城肺癌研究计划,捷克肺癌筛查研究,每半年一次X线筛查无必要,争议中前行,低剂量螺旋CT成为肺癌筛查和早诊最常用方法CT所发现的期肺癌是胸片的6倍尚无证据支持CT筛查的肺癌病死率显著下降假阳性及过度诊断的伤