如何应对等级医院检查

如何迎接等级医院检查,以“质量、服务、安全、绩效”为主题的第二周期评审工作正在进行,如何做好医院评审的有关准备工作以及如何依据评审标准做到服务质量的持续改进，以进一步提高医院护理管理水平是目前管理者普遍关心的问题。,一般护理管理制度的落实,病人出入院制度 饮食管理制度值班、交接班制度 护士长夜班总值班制度查对制度 会议制度医嘱执行制度 分级护理制度陪、探视制度 护理工作制度 实习进修人员管理制度 抢救工作制度 护理人员岗前培训制度 护理缺陷登记报告制度 护理人员考核制度 医疗文件管理制度 护理人员继续教育制度 特殊药品、器材管理制度 护理查房制度 业务学习制度 消毒隔离制度,下科室参加交班，一定注意特一级护理的床头交接班，卧床病人的褥疮交接班。核心制度的执行情况：分级护理制度、交接班制度、查对制度、护理缺陷登记报告制度，内容要知道。早晨参加晨间护理。,各护理业务部门的工作制度,病房工作制度 供应室工作制度门诊工作制度 烧伤病房工作制度急诊室工作制度 重症监护室工作制度手术室工作制度 治疗室工作制度分娩室工作制度 换药室工作制度注射室工作制度,岗位责任制,按行政职务制定的职责有： 护理副院长职责 护理部主任职责（副主任职责） 护士长职责 副护士长职责 专业护士职责,按业务技术职称制定的职责有： 主任护师职责 副主任护师职责 主管护师职责 护师职责 护士职责 未注册护士职责,1、病房护理管理实行护士长负责制，护士长应具有护师以上技术职称，应具备专科护理理论和熟练的护理技术，有管理和教学能力，同时应接受过省级以上卫生行政部门认可的管理专业岗位培训。2、提问或考核专业、管理知识和相关法律法规。,检查方法 应对措施,1、提问护理部主任、护士长、护士职责、管理知识、护理常规及各项制度的落实等，如分级护理的内容及要求。2、备好科室介绍、护理人员介绍及职称情况，备好必要的各种证书。,检查方法 应对措施,4、非护理岗位不设护士；如果设了不注册，在注册后护士调动的要将注册证收回。5、全院护士的执业注册证保存在护理部，所报护士数要与注册证数吻合。6、没有注册的护士不允许单独上岗，有专人带。,3、护士岗位设置应符合晋卫医字（1997）第88号山西省护士岗位设置原则。4、查看护理执业人员准入制度落实情况。,标准七,完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。,1、查看疾病护理常规和护理技术操作规程。2、随机抽查10名各级护理人员了解常规和规程的掌握及执行情况。,检查方法 应对措施,1、 科室参照“山西省疾病护理常规”制定本科的疾病护理常规， 新开展的工作必须有常规 且常规的学习时间在开展工作前。2、在班护士抽到谁回答问题都要主动、积极沉着冷静，胆量大一些、善于表达，如确实不会要如实告知，专家指出问题不要找理由辩解。3、按护理常规为病人进行护理。,检查方法 应对措施,3、到科室实地抽查护理操作，一是看是否操作规范，二是看是否履行告知程序。4、到病房询问病人或提问护理人员疾病护理常规。,4、护理人员要重点掌握本科常用的护理操作，要注意告知病人的内容，有意准备几项科室常用的护理操作，把用物平常就准备好，检查时一下拿出来，操作时要保持良好的心态，沉稳。38项操作几乎全考，涉及科室21个。 5、在日常工作中要按护理常规去做，做不到的别制定。要熟记本科常见病的护理常规。（最起码答对80%）如一人确实答不上来，其他人要及时补充。,在科室检查时护理人员应注意的事项,专家进入科室，护士要有礼貌，主动打招呼。专家提问时，护士要落落大方，注意自己的仪态，回答不上来时其他护士再补充，不知道的请专家指教。对专家的观点有异议时，不要当面辩解，可在检查完后与其讨论。与问题无关的话不要乱讲，保持良好的心态。抽查操作时，准备用物要快，准备好后要给老师一个示意。,在科室检查时护理人员应注意的事项,本科的常用护理操作要熟练掌握。如：神经内外科的主要操作，除注射类操作外，还有吸痰、气管切开护理、卧床病人更换床单法、口腔护理、褥疮护理等（当然还有吸氧等其他）妇产科除注射类操作外，女性导尿、会阴冲洗、吸氧等，有监护室的科除常规操作外，所有抢救操作都要熟练，心肺复苏、心电监护、除颤、呼吸机使用等。科室要把这些操作的用物平时就要备好，以免检查时忙乱。,在科室检查时护理人员应注意的事项,输液：统一使用输液贴，输液时应保持治疗车上层为清洁区，下层为非清洁区，输液时用过的物品放在下层；止血带的使用：一人一用，用过的止血带放在下层小桶内，下午由主班或分管消毒的护士统一浸泡在含氯消毒液中半小时后取出用清水冲洗干净，放入塑料蓝内备用；病人输液小巾一人一用，用一次性中单剪成约25cm*20cm大小，用过的放入下层污物袋中。配药时注意：往液体中加入药后要回抽注射器，使瓶内呈负压，防止通气管液体外溢。,在科室检查时护理人员应注意的事项,各种注射、皮试用的治疗巾要统一用供应室准备的无菌治疗巾。棉签的正确抽取方法。口腔护理用病人的毛巾围在病人的颈下。插胃管用中单剪开的小方巾当治疗巾，灌肠、导尿用一次性臀垫。穿脱隔离衣要用合适得体的衣服，以便操作。科室代消的各种无菌包皮每次用完要清洗，所有一次性物品要有中文标识、失效期。,在科室检查时护理人员应注意的事项,体温表使用方法：大批量体温表用后即可浸泡在含氯消毒液中半小时后取出用清水冲洗干净，放在体温表合的隔层上，临时量体温后直接放入体温表合的下方，可在固定时间统一消毒处理，体温表的基数要足够多（起码与床位相符）。如：早7点、下午4点。测量体温的方法：取出体温表合的隔层，放在合盖上到病房测量，收回的体温表直接放入底层。,在科室检查时护理人员应注意的事项,血压计袖带的处理，一周清洗一次，袖带上要用碳素笔一面写上“单”，一面写上“双”，治疗室进行紫外线消毒时要把血压计袖带照射上，单日一个面。双日一个面。要记录。所有物品用后要归位，不准乱堆乱放，养成良好的习惯。负压吸引、中心吸氧可参照护理操作规程，在没有违反原则的情况下进行操作。,在科室检查时护理人员应注意的事项,科室所有用物都要做到四固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查），治疗室物品、护理站物品、更衣室物品不要相互交叉，用后的物品、添加的物品一定按照规定放置，放置符合要求。氧气湿化瓶、螺纹管用后的处理要符合要求。,在科室检查时护理人员应注意的事项,雾化器使用：专人用雾化器每日消毒一次，多人用的雾化器要在每个人之间消毒后再使用，使用完的雾化器要进行终末消毒。病人出院时，要把一次性洁具收回与医用垃圾一起集中处理。抢救器械处于备用状态，抢救药品要在有效期内，批号要登记。,标准八,病房应有负责教学的护理人员，带教任务应由护师以上人员担任。,1、听汇报。查阅教学计划和教学记录，听取学生意见。2、查阅带教老师名单及技术档案，提问5名各级带教老师有关知识。3、查阅3个病区带教计划。,检查方法 应对措施,1、 科室要有教学计划。 记录教学讲课、教学查房、出科、院考试、小讲课等。 学生信息反馈记录2、 带教老师名单护理部与科室要吻合。 提问带教老师教学计划、业务知识3、尤其重点科室、急诊科,标准十二,护理人员考核制度和业务技术档案。,1、年考核合格率90%，被考核人数占总人数的90%。2、考核按层次进行，理论、技术操作和平时的工作考核成绩入档案。,检查方法 应对措施,1、按职称统计成绩，所有职称的人员均要考试，考试成绩记入个人技术档案。 2、每年至少进行全院护理人员考试2次，覆盖率达90%以上，其余为抽考。 3、如被抽考，做题时一定看清楚题目，不要答非所问。4、对考试不及格人员要有处理和改进措施，三甲“三基”要求100%的合格率。,标准十四,定期组织护理业务学习和护理查房。,1、查阅有关记录资料。护理部业务学习每年不少于10次，科室每月2-4次。做到有计划、有安排、有记录。2、护理业务查房。护理部每月1次，科室每月2-4次，有记录。,检查方法 应对措施,1、记录要求有讲课稿，听讲人签名，护理部的记录与科室与护理人员的记录吻合。 2、护理部的与科室的记录要一致。 3、记录内容要求：时间、地点、主讲、题目、内容，并提问掌握的情况。 4、护理部、科室、个人学习笔记要相一致,有护士长例会制度及坚持护士长夜查房。,1、查阅制度及例会记录（每月2-4次）。2、查阅夜查房记录（每日1次）,检查方法 应对措施,1、护士长会议记录、科室护理人员要知道会议精神，查知晓率。 2、护士长夜查房记录，护士长查房质控检查要真实，与护士长工作质量挂钩。,护理单元（包括病房、门诊、急诊科、手术室、供应室、产房、母婴同室及ICU、CCU病房等）的管理应达到： 布局合理， ICU、CCU病房的工作区与治疗区要分开，基本设备齐全适用。 环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序， ICU、CCU病房不准有陪侍人。,1、现场随机抽查2个普通病房及急诊、手术、监护室、传染科、发热门诊。2、设施布局合理，三区划分严格，并有明显标识。3、病床单位基本设施符合要求。整洁：病区环境及病床单位整洁，洗漱设施符合要求，无苍蝇、蟑螂、老鼠，厕所、便器无垢、无臭味。安静：工作人员做到：“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、关闭门窗轻），病室无噪音。舒适：室内空气流通，采光好，温湿度适宜，被服松软，卧位舒适。,检查方法 应对措施,1、按照院感要求 整洁 标识 分区 流程 ICU设备（见附件 二）,标准十八,具有良好的护士素质，仪表端庄、言行规范。,1、现场查看与随机抽查。2、工作时间仪表端庄、着装整洁、发不过肩、不浓装艳抹、不穿高跟响底鞋、不佩载手饰。3、坚守岗位，礼貌待人，态度和蔼，语言行为规范。,检查方法 应对措施,1、服装、仪表仪态 2、无戒指、手链、光足、红指甲、长指甲等现象。 3、发不过肩 4、无高声喧哗,标准十九,病人对护理工作满意度80%。,1、查阅有关资料（调查 表、意见本等）。2、问卷调查及听取有关 人员反映。,检查方法 应对措施,1、调查表（原始） 2、听病人反应。,重点学科 具有与san级医院医疗水平相适应的护理理论及技术水平，重点专科护理与医疗同步。,1、查重点专科护理、教学、科研成果，专业技术水平应与医疗同步。2、现场提问2名护理人员，了解本专业护理新业务、新技术及有关理论。3、现场考核专科技术操作1-2人。4、重点专科护理人员应经过上一级以上专科培训，,检查方法 应对措施,1、护理业务学习的时间应在开展工作之前 2、有上级医院的学习证明，一周以上即可。 3、提问和考核同护理常规和护理操作。,标准二十一,开展“以病人为中心、护理程序为基础”的整体护理。,1、查看整体护理实 施方案、工作目标。2、提问3-5名病人，了解护理功能到位情况及病人需求是否得到满足。3、询问3-5名护理人员有关病人健康问题的情况。,检查方法 应对措施,1、护理工作理念要人人知道，科室和护理部都要知道。 2、准备好口才表达好的病人，但不得指派病人。 3、 通过问病人考护士健康教育工作的到位情况 问护士健教知识（病情、治疗、常用药的药理作用。 4、体现人性化服务,标准二十二,熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。,护理质量关键流程,1、病人入院流程2、病人转科流程3、病人出院流程4、健康教育工作流程5、危重病人护理质量控制流程6、药物不良反应的护理控制流程7、药物过敏反应的护理控制流程8、输血护理操作流程9、围手术期护理质量控制流程10、手术病人进出手术室流程,主要告知程序,1、护理操作前告知程序2、重要护理操作前后告知程序3、一次性医疗物品使用的告知程序4、应用保护性约束告知程序,1、随机抽查急诊科、监护室或抢救室的护理人员5名，提问有关抢救程序及急救药品的使用。2、现场操作急救仪器。3、考核医护人员急救配合情况。,检查方法 应对措施,急诊、监护室必查操作项目： 除颤 吸痰 呼吸机 药理作用 应急程序 心肺复苏。,标准二十三,护理人员“三基”水平考核合格率（合格标准80分）100%。,1、“三基”内容以山西省卫生厅“临床护理三基训练题”为准，合格率达100%。2、随机抽查全院护理人员总数的10-15%（包括护士长）现场进行口、笔试。,检查方法 应对措施,到查护理部的原始考试记录。 当时检查时抽考结果 抽考人员不能作弊（省院抽18人，护士长5人，高级职称2人）,具有总结、撰写护理论文的学术水平，每年在省级以上刊物上发表论文5篇，国家级论文1篇。,有开展护理新业务、新技术的能力，每年完成本院新业务，新技术1-2项。 尤其重点科室要有新业务新技术项目，体现医院护理水平的一个标志。 明年开展护理专家组。如：大血管静脉留置组、护理抢救小组、儿科护理组、营养护理组等。开展全院的护理会诊制度。,1查阅三年开展护理新业务、新技术的资料,检查方法 应对措施,1、查准入制度。2、科室要有计划、申报批准后再开展。要逐步规范化。,有护理安全管理制度及护理缺陷登记报告制度并定期分析讨论，平时检查记录，每月分析，通过检查要体现质量持续改进。 护理部与各护理单元应有紧急风险预案,安全制度、缺陷登记、报告制度、定期分析 预案,检查方法 应对措施,护理部、科室的缺项、讨论内容要一致讨论内容：事故、时间、地点、人物、事情经过、原因分析、改进措施、定性、处理意见。缺陷：时间、地点、人物、问题、原因分析、改进措施 4、预案详见后,检查方法 应对措施,1、突然停电的应急预案：现在突然停电，你该怎么办，现场演练。,1、首先沉着冷静不要慌，把病房与电有关的重病人和抢救仪器在脑子里过一下。2、立即开启应急照明，检查使用中的仪器功能,以人工方法替代仪器的运转；例如正在吸痰改用注射器抽吸;3、正在使用呼吸机者应判断患者及其使用呼吸机的情况;对未清醒及无自主呼吸的病人,立即分离接头,使用简易呼吸器,进行辅助呼吸, 必要时进行人工口对口呼吸，如有蓄电池时带机使用。4、立即与电工房联系，以保障电的供给；5、维持病房秩序和安全，稳定病人和家属情绪。（注意服务意识）,检查方法 应对措施,输液反应的应急预