急性腹痛诊治思路讲课2011.2.22

急性腹痛诊治思路,同济医院消化内科 黄焕军,内 容 提 纲,一.由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点二.病因三.诊疗程序四.治疗,一、由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点,1: 外科疾病所致急性腹痛的特点: (1) 腹痛突然发作,剧烈,迅速恶化(处理不及时)。 (2) 伴有表情痛苦、大汗、面色苍白、呻吟、被动 体(蜷曲静卧)、发热。 (3) 腹膜刺激症(腹肌紧张呈板状、压痛、反跳痛明显),可有肝浊音界消失。 (4) 如有内出血,可出现头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。,一、由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点,1: 外科疾病所致急性腹痛的特点: (5) 急诊腹透可见膈下游离气体,高度肠胀气或胃扩张,梯形 液气平面。 (6) 发病短期内血细胞明显增高,核左移、中毒血象、进行性贫血等。 (7) 主要常见疾病: 急性穿孔：胃、肠、胆囊、子宫 急性炎症：急性梗阻性化脓性胆管炎 急性内出血：脏器破裂出血、胆道出血、宫外孕破裂 急性梗阻、扭转：结石嵌顿性绞痛（肾、胆、输尿管）、 急性肠坏死、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转,一、由内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点,2：内科疾病所致急性腹痛特点： (1) 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化， 腹痛可忍受。 (2) 症状与体症不一致, 主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体症不显著，多腹软，局部轻压痛或深压痛，无反跳痛。 (3) 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 (4) 腹透无阳性发现。,二、病 因,1. 粘膜性2. 平滑肌性3. 血管性病变4. 腹膜病变5. 腹壁病变6. 肿瘤病变7. 腹腔外脏器疾病8. 神经官能症,二、病 因,1. 粘膜性： 主要为粘膜炎症：食管炎、急性胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎、 消化性溃疡、溃疡性结肠炎等。 抗感染、制酸治疗后，腹痛程度很快减轻及持续时间很快缩短。,二、病 因,2. 平滑肌性： (1)平滑肌扩张：胃扩张、肠管扩张提示扩张下段有梗阻。腹部平片及 B超可发现扩张胃及肠管。查体振水音、气过水声。输尿管阻塞后，输尿管扩张。 完全性梗阻：腹痛伴有不排便排气，腹部疼痛经抗感染、解痉、胃肠减压等治疗，腹痛可有一定程度减轻，但不能完全缓解，可能原因：肿瘤、粘连、肠套叠等，需手术治疗。 不完全性梗阻：腹部疼痛伴排大便排气，经抗感染、解痉、胃肠减压等治疗，腹痛可缓解，可能原因：炎症、肿瘤、粘连等。如炎症粘连所致不需手术，如肿瘤所致需手术治疗。,(2) 平滑肌痉挛：胃肠平滑肌痉挛：功能性，解痉（6542）治疗有效。平滑肌麻痹：胃肠平滑肌运动减弱或消失引起肠鸣音减弱或消失，胃肠管扩张，主要病因为重症胰腺炎、败血症，以通大便治疗为主。,二、病 因,3. 血管性病变： 动脉性：腹主动脉夹层动脉瘤、肠系膜动脉栓塞及血栓形成、肾、脾梗塞。肠系膜上动脉狭窄。 静脉性：急性肠系膜静脉血栓形成、门静脉血栓及癌栓、腹型紫癜。 主要特点： (1) 腹痛程度及持续时间有波动性，但一般腹痛不缓解。 (2) 有伴随疾病：高血压、房颤、肝病等。 (3) 血象升高、血尿淀粉酶轻度升高。 (4) 如无腹膜炎,腹部一般无压痛。 (5) 经抗感染、制酸、解痉等治疗后35天，腹痛不缓解。 (6) CT、B超：可发现栓子或血栓，动脉瘤。 (7) 动脉栓塞、血栓形成及静脉血栓形成：抗凝（肝素）治疗，腹痛迅速好转。,二、病 因,4. 腹膜病变： 腹膜炎症：多为继发性。 原发性自发性腹膜炎：肝硬化、腹水。 结核性腹膜炎:腹水、发热、年轻人、 血沉快，PPD阳性。 腹膜转移性肿瘤：胃肠肿瘤多见，腹水找到 癌细胞 腹膜癌： 少见。 5. 腹壁病变：如腹壁肌肉损伤或感染。,二、病 因,6. 肿瘤病变： (1) 腹部各种脏器都可能发生肿瘤，一般有原发脏器肿瘤的临床表现：肝癌、胃癌、结肠癌等。 (2) 伴有体重下降。 (3) 腹痛持续存在，一般治疗无效。 (4) 血沉增快，PLT增高，纤维蛋白原、白细胞、D-D二聚体增高，肿瘤标志物增高,7. 腹腔外脏器疾病： 胸部：心脏：心绞痛、心肌梗死、心包炎。肺、胸膜：下肺肺炎、脓肿、癌、胸膜炎、气胸。 全身性：腹型流感、糖尿病、尿毒症、SLE、多种中毒（铅、砷、汞、酒精）。 脊柱病变：结核、肿瘤等。 8. 神经官能症： 肠易激综合症：排除器质性疾病。,三. 诊疗程序：,1. 详细采取病史：询问腹痛发作的特点、部位、性质、诱因、常见伴随症状（发热、呕吐、黑便、腹泻、腹胀、腹水、黄疸、血尿、体位、休克、包块、是否外伤、月经）2. 体检认真仔细，重点突出：BP、P、R。腹部体检：视、触、叩、听。,3. 常规实验室检查： (1) 三大常规：血生化、血尿淀粉酶。 (2) EKG: 心肌缺血。 (3) 腹部平片：胃肠穿孔和肠梗阻。 (4) B超：肝、胆、脾、胰、肾及腹腔。 (5) CT、多排CT：小肠及血管病变。 (6) 内镜：胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜。 (7) 诊断性腹腔穿刺术：可确定炎症、出血。 (8) 胃肠动力检查：食管测压、直肠测压。 选择性血管造影:胃肠道、胆道出血及肿瘤。4. 根据病史、体检、有关检查，把腹痛归为前面所述的类别，然后根据此类别再寻找具体疾病。,四、治疗,(1) 抢救生命第一，外科性腹