动脉夹层.

主动脉夹层病理生理及术后护理,ICU (A区)王 璇,学习要点,了解主动脉夹层的定义、分型、发病原因掌握病理、生理特点，临床表现、实验室检查及鉴别灵活掌握主动脉夹层病人的护理,主动脉夹层定义,动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间 。,病理生理特点,正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。根据破口部位，所在的动脉的部位，夹层可累及全身各个部分，最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层，其他的还有肠系膜上动脉夹层、颈动脉夹层等等，由于供血部位的不同，表现形式也不尽相同。,病因,高血压 马凡综合症先天性心血管畸形特发性主动脉中膜退行 性变化主动脉粥样硬化主动脉炎性疾病 妊娠 主动脉夹层的男女发病率之比为251；常见的发病年龄在4570岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。,分型,DeBakey分类法 ：型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉型：主动脉夹层累及降主动脉A型：向下未累及腹主动脉B型：向下累及腹主动脉,Daily分类法： 主要依据近端内膜裂口位置 Stanford A型：相当于DeBakey型和型Stanford B型：相当于DeBakey型,临床表现,1、疼痛：表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；2、主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。,临床表现,3、根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。,鉴别诊断,胸壁胸廓疾病 带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、创伤 呼吸系统疾病 胸膜炎、自发性气胸 、肺癌、肺梗死 心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗死、胸主动脉瘤 纵膈疾病 纵膈肿瘤、纵膈炎 其它疾病 食管癌、食管裂空疝、过度换气综合征、 肠胃炎、 胆囊炎、心脏神经官能症,辅助检查,胸片 CTA （CT血管造影 ）敏感性达90%以上，其特异性接近100% MRA （磁共振检查 ）DSA （数字剪影血管造影 ） “黄金标准”目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段 超声检查 血管腔内超声 心电图,治疗方法,保守治疗介入治疗外科手术治疗,保守治疗,控制血压 降压的硝普钠控制疼痛 镇痛的吗啡而对于情况危急的患者，往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸，进行急诊抢救手术，但也意味的极高的风险和死亡率。,介入治疗,适用于Stanford B型主动脉夹层 治疗依据： 夹层持续扩大 主动脉夹层直径快速增大、范围迅速 增加、胸腔出血、疼痛无法控制 主动脉的主要分支 肠系膜上动脉、肾动脉缺血,手术治疗,适用于Stanford A 型主动脉夹层 对于裂口位于升主动脉的主动脉夹层腔内修复术 需要特定的解剖条件限定急性期行升主动脉置换术 孙氏手术,术前护理,1、安置患者入重症监护室，绝对卧床休息，避免左侧卧位2、帮助患者翻身时动作轻缓，幅度要小3、加强生活护理，协助患者进食，进低脂、低盐半流质饮食为宜，少量多餐，避免刺激性食物，选择富含纤维素的食物，以预防便秘，避免用力排便致血压升高，导致病情恶化，必要时应用酚酞片、开塞露等通便药物,术前护理,4、经常询问病情，告诉患者避免使腹压突然增加的行为5、严密血流动力学监测、严格控制血压、心率持续心电监护，密切观察生命体征，观察心率、心律及血压的变化6、注意患者的一般情况，有无病情进展的先兆,发现异常要及时汇报医师，采取有效措施避免危险发生7、观察用药后的药效及不良反应,术前护理,8、疼痛的护理严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度疼痛的部位有时提示撕裂口的部位疼痛的程度说明主动脉内膜在继续剥离，应引起重视，及早处理疼痛可加重患者的恐惧感，引起血压升高，病情恶化。对于疼痛明显的患者遵医嘱使用镇痛药物，如吗啡、哌替啶，用药后注意观察效果及呼吸情况9、心理护理,介入术后护理,覆膜支架植入术后一般护理患者清醒后46小时给予流质饮食，液体入量24小时20002500ml，以利于造影剂的排出。进优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡易消化的食物。多食蔬菜与水果，保持大便通畅，养成定时排便的习惯。术后当天指导患者足背屈曲运动，给予按摩穿刺侧下肢预防下肢血栓形成，术后23d病情允许下床适量运动，促进肠蠕动，增加食欲，预防并发症，增强患者自信心。,手术术后护理,1、循环系统持续监护心电监护，观察记录心率、心律、血压及中心静脉压，注意有无心律失常，及时发现和准确判断危险性心律失常，及早处理。严密监测血压，通过有创和无创双重测压来评估和分析病情，有创血压能实时反映患者的循环状态，提升监测效果。注意四肢血压的测量、比较，保持血压稳定在理想水平，根据血压值调整降压药用量，常用药物有硝普钠、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等,手术术后护理,2、呼吸系统妥善固定气管插管，记录插管深度，随时观察有无脱出或移位。注意呼吸的频率、节律和深浅，听诊双肺呼吸音，观察双肺呼吸音是否对称，避免插管过深致一侧肺通气。注意呼吸机运行情况，观察呼吸机是否和患者呼吸同步，患者有无口唇发绀、鼻翼煽动等呼吸困难征象，根据血气分析结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔分泌物气管插管拔出后给予面罩吸氧，间断雾化吸入，指导患者有效咳嗽排痰，观察痰液的粘稠度、量、颜色，判断病情变化。,手术术后护理,3、引流液和出血的监测低温和体外循环都可导致患者凝血机制障碍；术后严密观察生命体征及术区的变化，维持血压在正常低水平，并保持绝对平稳，避免忽高忽低，增加吻合口破裂的危险。密切观察记录引流液的量、性质、颜色，每1530min挤压引流管，保持引流通畅。术后34小时内，引流量大于100ml/h，颜色鲜红，有较多血凝块，伴有心率快、血压低、皮肤湿冷等表现，应警惕活动性出血的发生。怀疑肝素中和不足时查ACT，根据结果计算鱼精蛋白用量，静脉用药时速度要慢，在10min内注入量以不超过50mg为宜，注意观察有无出现心动过缓、低血压等副作用。,手术术后护理,4、 体外循环术后患者心功能不同程度受损，血液稀释和组织水钠潴留，术后第1天限制液体入量，一般为正常人的2/3，以减轻组织间水肿，降低心脏前负荷，利于循环功能恢复。术后第2天起入量适当增加，以不超过出量为宜。因低温、体外循环、血液稀释、利尿、失血、输血等因素的影响，术后易导致钾、钠、钙、镁等电解质紊乱，常见低钾血症，应密切监测，及