(2013年继教)64层CTA在头颈部动脉狭窄及斑块病变的临床应用(张志强)

2017/11/15,MSCTA,1,64层CTA在头颈部动脉狭窄及斑块病变的临床应用价值,乌海市人民医院影像科 张志强,2017/11/15,MSCTA,2,64层CT头颈动脉联合扫描,64层 MSCT头颈动脉联合扫描只需注射一次对比剂就可连续扫描头颈部血管，避免了常规CT头颈部血管分段扫描，成像时间长且需多次注射对比剂的不足。颈动脉与脑动脉病变具有相关性，对详细了解头颈部动脉血管病变解剖及供血情况有重要意义。,2017/11/15,MSCTA,3,扫描方法,370ugI/ml造影剂，由高压注射器经右侧肘静脉注入（减少头臂静脉滞流对比剂形成的伪影） ，注射速度4-5ml/S，后追加盐水30ml，选取主动脉弓降部平面作为对比剂跟踪区域，触发后延迟9s；剂量：成人：70ml，儿童：1.5-2.0ml/kg，流率1.5-2.0ml/s；扫描范围：由主动脉弓下缘起向头侧扫描至顶骨内板下2cm处；,2017/11/15,MSCTA,4,右肘正中静脉注射对比剂,左肘正中静脉注射对比剂,2017/11/15,MSCTA,5,扫描技术条件,控测器排列：640.625mm；准直器0.625mm；层厚：1.0mm，间距0.4mm；采集距阵：512 512；显示距阵：1024 1024 ；电压：120KV，电流：225MAS；触发点FOV：5.0，阈值：120Hu；重建层厚1mm，内插重建间隔0.5mm,2017/11/15,MSCTA,6,结合智能阈值触发技术能使扫描时间和动脉时间窗吻合，在动脉强化的峰值期扫描；追加盐水和选择恰当的触发延迟时间可以避免注射侧锁骨下静脉内对比剂充盈，同时又防止了颅内静脉过度显影。,2017/11/15,MSCTA,7,扫描注意事项,扫描时应避免做吞咽动作！由于头颈部血管丰富，血流速度很快，脑组织动脉期和静脉期时间间隔仅3-6秒，扫描可供选择的动脉时间窗非常窄，很难将脑动脉期和静脉期截然分开，故应采用较大的螺距和更快的球管选择速度。,2017/11/15,MSCTA,8,球管旋转时间0. 5s/ 周,螺距1. 0,球管旋转时间0. 75s/ 周,螺距0. 8,2017/11/15,MSCTA,9,64层CTA扫描的优势,1）立体形态描述好急诊CTA可代替传统DSA。2）适用于出血性脑卒中的急诊筛检。3）无创性及造影剂用量减少。与DSA相比，不需要动脉穿刺和血管插管技术；无需大剂量辐射，DSA约需3倍于CTA的放射剂量；,2017/11/15,MSCTA,10,无需大剂量造影剂，DSA一般需要100200ml，64层CTA只需70mL，优于普通CTA（约需90150mL，）故危险性极小，除造影剂的不良反应外几乎无继发性出血及血管痉挛等其他并发症，因此适用于疑诊病人的筛检或定期复查。4）简便、快速：扫描时间只需69s，后处理重建不超过10min，病人易于接受，更适用于烦躁不易配合病人或急诊术前检查。5）费用低廉，检查费用明显低于常规DSA检查。,2017/11/15,MSCTA,11,正常人去骨减影3D-CTA脑血管VR图,未减影3D-CTA清楚显示血管与周围颅骨关系,2017/11/15,MSCTA,12,三维切割和CTA相结合，多角度显示脑血管,2017/11/15,MSCTA,13,2017/11/15,MSCTA,14,正常头颈部动脉解剖,2017/11/15,MSCTA,15,正常,CCAICAECAVAACAMCAPCABA,2017/11/15,MSCTA,16,2017/11/15,MSCTA,17,正常,ACAMCAPCA,2017/11/15,MSCTA,18,正常,ACPCPIC,2017/11/15,MSCTA,19,2017/11/15,MSCTA,20,2017/11/15,MSCTA,21,MIP显示正常脑动脉,2017/11/15,MSCTA,22,计算机软件利用增强血管与周围组织的密度对比差，自动选择合适的阈值，通过分离滤过技术，将血管从其周围组织器官结构中分离提取，可显示血管的管腔面，曲面，并以最大密度投影等多种方式成像，多角度实时观察 针对具体的血管病变，进行任意血管(或冠脉)的任意角度，曲面、剖面的观察，并且可准确测量任意血管的管径，截面积、容积、长度与角度等，对感兴趣的血管进行全方位的量化评估,CT量化分析,功能及量化分析检查,2017/11/15,MSCTA,23,感兴趣血管的异常病变(狭窄、扩张、畸形、钙化)及其程度的诊断与评价 介入治疗、支架设置及外科手术的术前制订计划 治疗术后的随访和定期复查 跟踪并定量分析血管进展性病变的发展情况,高级血管分析软件(AVA):,功能及量化分析检查,2017/11/15,MSCTA,24,MIP,VR,CMPR,2017/11/15,MSCTA,25,（一）狭窄评判标准,采用NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，北美症状性颈动脉内膜剥离术临床试验）的方法判断颈动脉的狭窄程度。,2017/11/15,MSCTA,26,面积狭窄率,面积狭窄率（1AS/AN）100%；（真实反应管腔狭窄情况）AS：狭窄处管腔的面积；AN：狭窄处远端正常颈内动脉管腔面积；方法：原始轴位图像放大1.5倍，每次取三次，取平均值；,2017/11/15,MSCTA,27,NASCET标准分度：,1、轻度狭窄，狭窄率 0%-29%；2、中度狭窄，狭窄率30%-69%；3、重度狭窄，狭窄率70%-99%；4、完全闭塞，狭窄率100%,2017/11/15,MSCTA,28,根据临床需要分成6级：,级：正常；级：狭窄率1%-29%；轻度狭窄级：狭窄率30%-49%；级：狭窄率50%-69%；级：狭窄率70%-99%；重度狭窄级：狭窄率100%，闭塞。,中度狭窄,2017/11/15,MSCTA,29,正常颈动脉I级,2017/11/15,MSCTA,30,少许钙化斑块，管腔无狭窄,2017/11/15,MSCTA,31,轻度狭窄II级,2017/11/15,MSCTA,32,轻度狭窄II级,2017/11/15,MSCTA,33,轻度狭窄II级,2017/11/15,MSCTA,34,轻度狭窄II级,2017/11/15,MSCTA,35,中度狭窄III级,2017/11/15,MSCTA,36,中度狭窄III级,2017/11/15,MSCTA,37,中度狭窄IV级,2017/11/15,MSCTA,38,大脑中动脉M1段中度狭窄,2017/11/15,MSCTA,39,大脑中动脉M1段中度狭窄,2017/11/15,MSCTA,40,重度狭窄V级,2017/11/15,MSCTA,41,2017/11/15,MSCTA,42,重度狭窄,2017/11/15,MSCTA,43,2017/11/15,MSCTA,44,重度狭窄,2017/11/15,MSCTA,45,重度狭窄,2017/11/15,MSCTA,46,重度狭窄V级,2017/11/15,MSCTA,47,完全闭塞VI级,2017/11/15,MSCTA,48,2017/11/15,MSCTA,49,2017/11/15,MSCTA,50,完全闭塞VI级,2017/11/15,MSCTA,51,上一病例,2017/11/15,MSCTA,52,上一病例,2017/11/15,MSCTA,53,（二）斑块的观察,斑块的形态（斑块表面的不规则和溃疡） 斑块的密度（富脂斑块，富纤维斑块及钙化斑块）,2017/11/15,MSCTA,54,左侧椎动脉多发斑块形成,2017/11/15,MSCTA,55,颈内动脉广泛附壁血栓形成,2017/11/15,MSCTA,56,局限性软斑块,2017/11/15,MSCTA,57,颈总动脉远端斑块表面溃疡,2017/11/15,MSCTA,58,粥样斑块的成分,粥样组织：斑块密度低，风险性大富含胶原组织：密度高，风险性小内皮增生血栓样组织,2017/11/15,MSCTA,59,2017/11/15,MSCTA,60,2017/11/15,MSCTA,61,2017/11/15,MSCTA,62,斑块表面光滑,2017/11/15,MSCTA,63,2017/11/15,MSCTA,64,2017/11/15,MSCTA,65,CT值约为9HU,2017/11/15,MSCTA,66,软斑块CT值约为20HU,2017/11/15,MSCTA,67,2017/11/15,MSCTA,68,2017/11/15,MSCTA,69,2017/11/15,MSCTA,70,2017/11/15,MSCTA,71,2017/11/15,MSCTA,72,2017/11/15,MSCTA,73,2017/11/15,MSCTA,74,2017/11/15,MSCTA,75,2017/11/15,MSCTA,76,2017/11/15,MSCTA,77,左颈内动脉闭塞，椎动脉侧支循环形成,2017/11/15,MSCTA,78,2017/11/15,MSCTA,79,左侧大脑中动脉M1段狭窄。,2017/11/15,MSCTA,80,64层CTA与DSA对照分析与支架术后疗效评估,2017/11/15,MSCTA,81,病例1 MSCT VR,DSA 70%狭窄,2017/11/15,MSCTA,82,病例1 DSA 支架后复查,2017/11/15,MSCTA,83,病例2 MSCT L-ICA中度狭窄,2017/11/15,MSCTA,84,病例3 MSCT 狭窄59%,2017/11/15,MSCTA,85,病例3 MSCT 彩色编码测量 斑块20%，血流59%， 钙化21%,2017/11/15,MSCTA,86,病例3 DSA,2017/11/15,MSCTA,87,病例3 DSA测量 狭窄58%,2017/11/15,MSCTA,88,病例3 DSA,2017/11/15,MSCTA,89,病例4 M，68Y L-ICA起始部狭窄85%,2017/11/15,MSCTA,90,病例4 MSCT 支架后复查,2017/11/15,MSCTA,91,病例5 MSCT VR L-SCA狭窄,2017/11/15,MSCTA,92,病例6 M，66Y L-SCA重度狭窄,2017/11/15,MSCTA,93,病例6 DSA 支架术后,2017/11/15,MSCTA,94,病例7 F，45Y R-SCA闭塞(MIP),2017/11/15,MSCTA,95,病例7 F，45Y(CPR),2017/11/15,MSCTA,96,病例8 M，61Y DSA,2017/11/15,MSCTA,97,病例8 MDCT 支架后复查,2017/11/15,MSCTA,98,病例9 M，64Y R-ICA起始部重度狭窄,MDCT 彩色编码测量 软斑块69%，血流26%， 钙化5%,2017/11/15,MSCTA,99,MDCT SCPR,DSA 起始部狭窄92%,2017/11/15,MSCTA,100,病例10 女性 71Y L-SCA中度狭窄伴穿透性溃疡,CPR,2017/11/15,MSCTA,101,病例10 MDCT VR,病例10 DSA,2017/11/15,MSCTA,102,MSCTA评价斑块的技术要点,显示脂质时层厚并非越薄越好，3mm左右轴位图像有助于增加信噪比，能更清楚显示斑块内成分；显示斑块表面溃疡时，1mm以下层厚效果更佳；后处理中VR和MIP效果最佳；显示斑块溃疡和表面不规则时，MPR或多层面容积重组效果更好；显示颈动脉形态时，高流速、高浓度效果好，显示斑块表面时可能导致伪影。,2017/11/15,MSCTA,103,64层CTA的缺点,1）小血管显影差；2）静脉显影差：脑AVM引流静脉可能有遗漏，解剖细节不易分辨；3）动静脉的连续动态显示不能实现；4）动脉与静脉重叠显影。,2017/11/15,MSCTA,104,CTA评价斑块风险性的价值,斑块的形态和成分比狭窄程度更有临床价值；斑块的不规则和溃疡与临床症状和预后存在更紧密的关系，在此类患者中发生缺血性脑卒中的比例明显增高；CT在区分富含纤维组织斑块和富脂斑块方面有一定优势；,2017/11/15,MSCTA,105,纤维帽是否完整预示斑块是否已脱落和进一步脱落，并引起TIA和脑梗死。（CT是从斑块表面是否完整推测纤维帽的完整性）不规则斑块提示斑块纤维帽的破裂；斑块的不规则引起局部血流形态的改变，加速斑块或血栓的形成。,2017/11/15,MSCTA,106,2017/11/15,MSCTA,107,MSCTA评价斑块的技术要点,显示脂质时层厚并非越薄越好，3mm左右轴位图像有助于增加信噪比，能更清楚显示斑块内成分；显示斑块表面溃疡时，1mm以下层厚效果更佳；后处理中VR和MIP效果最佳；显示斑块溃疡和表面不规则时，MPR或多层面容积重组效果更好；显示颈动脉形态时，高流速、高浓度效果好，显示斑块表面时可能导致伪影。,2017/11/15,MSCTA,108,左锁骨下动脉明显狭窄伴斑块形成,2017/11/15,MSCTA,109,颈部动脉的MSCTA,MDCTA：对于诊断颈、椎动脉狭窄 敏感度 97.70%、93.75% 特异度 99.51%、99.57% 阴性预测值 99.67%、99.13% 阳性预测值 96.59%、96.77%,2017/11/15,MSCTA,110,MSCTA在评价血管斑块及狭窄程度方面的价值：（与DSA对照）,在评价血管斑块及狭窄程度方面，CTA优于金标准DSA，DSA难以显示表浅的、无明显狭窄的斑块；对于不规则斑块的病变范围，DSA不如CTA；MSCTA可详细显示侧支血管、闭塞血管长度、管壁及管腔内的有关情况，DSA对血管壁病变的量化作用有限；,2017/11/15,MSCTA,111,MSCTA能清晰、有效的显示颈、椎动脉起始部的狭窄性病变；显示重度狭窄时，64 层CTA 与 DSA无明显差异；CTA 不能动态观察动脉重度狭窄或闭塞后侧支循环建立的情况及周围动脉代偿的情况；DSA 不易发现血管壁外的病变，对血管壁本身病变的定性有一定的困难；,2017/11/15,MSCTA,112,DSA对于轻度颈动脉病变，观察有一定的难度；DSA在血管病变呈连续分布时，尤其是两侧颈动脉病变对称时，判断有一定困难；DSA 显示颈动脉病变受到病变部位的影响，容易漏诊颈总动脉近中段狭窄不显著的病变；DSA