冠心病合并糖尿病的调脂治疗

冠心病合并2型糖尿病调脂治疗策略,糖尿病正在全球逐渐蔓延开来,Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003,中国的糖尿病人群逐年增加,中国,糖尿病2003 2千3百万 (3%)2025 4千6百50万(4%),糖尿病前期2003 3千3百万 (4%)2025 5千4百万 (5%),Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003,欧洲心脏调查：冠心病人群中高血糖的比例2/3,Eur Heart J2004;25:1880-1890,NGT:糖耐量正常；IGT:糖耐量低减IFG:空腹血糖受损；DM:糖尿病,2008ADA公布ACCORD结果强化降糖不能降低心血管事件,标准治疗,强化治疗,HR=0.9(0.781.04) 95%CIP=0.16,主要终点事件发生率%,N Engl Med 2008;358:2545-2559,0,5,10,15,20,25,30,1,2,3,4,5,6,0,中国心脏调查：冠心病人群中高血糖的比例约78%,Eur Heart J2006;27:2573-2579,IGR:糖调节受损；DM:糖尿病,国内大城市医院糖尿病病人就诊状况,世界著名的英国ISIS调查公司2004年的调查结果,糖尿病冠心病的等危症,N Engl J Med 1998;339:229-234,随访7年事件发病率%,2型糖尿病与心血管病关系,30%患2型糖尿病的人未经确诊50%近期诊断为2型糖尿病的人已有临床并发症的表现 许多最近诊断为2型糖尿病的患者已有微血管并发症 糖尿病患者中冠状动脉硬化导致的心肌缺血常为无症状性糖尿病使CHD风险增加2-4倍，脑卒中风险增加2倍65-80%的2型糖尿病患者死于心脏病,LDL-c水平是糖尿病冠心病的最强预测指标,LDL-c每升高10mg/dL，冠心病危险增加12%HDL-c每下降10mg/dL，冠心病危险增加22%,Strong Heart Study 对4549位受试者（包括2034糖尿病患者）进行评估：,Barbara V,et al.Arterioscler Thramb Vac Biol,2000;20:830-835,UKPDS研究：LDL-c是糖尿病最重要的CHD危险因素,以上数据表明有必要降低LDL-c，以减少糖尿病患者的CHD危险,胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者,每10000人/年的心血管死亡率,Diabetes Care 1993;16:434-444,总胆固醇（mmol/L）,糖尿病他汀治疗的荟萃分析,18686例糖尿病患者，来自14个他汀临床研究，平平均随访3.4年LDL-c每降低1mmol/L，全因死亡减少9%(p=0.02)，血管性死亡减少13%(p=0.001)，非血管死亡无显著变化。LDL-c每降低1mmol/L，主要事件减少21% 心梗或冠脉死亡减少22% 冠脉血管重建需求减少25% 卒中减少21%每治疗1000例糖尿病患者，可挽救42个生命建议： 所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应使用他汀,Lancet.2008 Jan 12;371(9607):117-125,14,他汀类药物降低糖尿病患者卒中发生率,HPS,CARDS,辛伐他汀40mg/日与安慰剂比较p=0.01,阿托伐他汀10或40mg/日与安慰剂比较p=0.01,1.Lancet 2002;360(6):7-24 2.Diabetic Medicine 2002;19:201-211,1,2,他汀类临床研究总结,他汀类药物在减少冠心病与中风的风险方面与非糖尿病患者的有效性相似,4S、HPS、PROVE-IT、TNT等研究的糖尿病亚组分析显示：,高TG、低HDL-c的2型糖尿病仍残留较高的心血管风险,2型糖尿病血脂紊乱的特点,血清甘油三酯（TG）水平升高高密度脂蛋白（HDL-c）水平偏低小而密低密度脂蛋白（sLDL）颗粒增多低密度脂蛋白（LDL-c）水平正常或轻度升高,糖尿病血脂异常的降脂策略,控制好血糖饮食治疗，必要时减轻体重控制冠心病的其他危险因素首先降低LDL-c,多种指南一致推荐：糖尿病患者要积极降低LDL-c水平,1.Circulation.2004;110:227-2392.ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S413.中华心血管杂志 2007;35(5):229-419,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标,中华心血管杂志 2007;35(5):229-419,中国成人血脂异常防治指南（2007）糖尿病合并冠心病为极高危状态，LDL-c应80mg/dL(2.07mmol/L),中华心血管杂志 2007;35(5):229-419,中国成人血脂异常防治指南（2007）,糖尿病伴心血管病，无论基线LDL-c水平如何均提倡采用他汀类，LDL-c降至80mmg/dL (2.07mmol/L)，或较基线降低30-40%无明确冠心病时，治疗目标为LDL-c100mg/dL。 首选他汀无心血管病的糖尿病人其基线LDL-c100mg/dL (2.59mmol/L)时，是否起用降LDL-c药物必须由临床判断,LDL-c作为首要治疗目标：,中华心血管杂志 2007;35(5):229-419,中国成人血脂异常防治指南（2007）,TG150-199mg/dL时，治疗措施是非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等TG200-499mg/dL时，如高危病人，他汀合并一种贝特类或烟酸非HDL-c为次级目标，比LDL-c目标值高30mg/dLTG500mg/dL，首选贝特类或烟酸降TG,高甘油三酯血症作为治疗目标：,中华心血管杂志 2007;35(5):229-419,中国成人血脂异常防治指南（2007）,HDL-c低于40mg/dL是冠心病的独立预测因素。HDL-c低的病人如果HDL-c水平较高，治疗的首要目标是LDL-c。LDL-c达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-c治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄人和增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运动，有助于升高HDL-c生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类,低HDL-c血症作为治疗目标：,中华心血管杂志 2007;35(5):229-419,LIPID研究：他汀类降低糖尿病患者CHD风险,0,5,10,15,20,25,30,0,1,2,3,4,5,6,7,安慰剂,普伐他汀,CHD发生率（%）,年,Diabetes Care.2003;26:2713-2721,降低3.8%(95% CI:19)P0.001,HPS、CARDS研究：他汀类降低糖尿病患者CVD风险,主要心血管事件降低%,主要心血管事件降低%,22%RR,32%RR,HPS研究1 n=5963,CARDS研究2 n=2838,1、Lancet 2003;361:2005-2016 2、Lancet 2004;364:685-96,DALL研究：阿托伐他汀降低2型糖尿病患者的TG水平,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,0,5,10,20,30,安慰剂,阿托伐10mg,阿托伐80mg,时间（周）,甘油三酯水平(mmol/L),Diabetes Care.2001;24:1335-1341,217例2型糖尿病患者(TG1.5-6.0mmol/L)，随机接受安慰剂（n=72）阿托伐他汀10mg（n=73），阿托伐他汀80mg（n=72），治疗30周,他汀组与安慰剂比较，p0.001；他汀组10mg与80mg比较，p0.05,DALL研究：阿托伐他汀降低2型糖尿病胆固醇水平,Diabetes Care.2001;24:1335-1341,与安慰剂比较阿托伐他汀组p0.001,基线水平（p0.05）安慰剂组：TC6.00.1mmol/L;LDL-c3.80.1mmol/L;HDL-c1.050.02mmol/L阿托伐10mg：TC5.90.1mmol/L;LDL-c3.70.1mmol/L;HDL-c1.050.03mmol/L阿托伐80mg：TC6.00.1mmol/L;LDL-c3.70.1mmol/L;HDL-c1.030.03mmol/L,降低幅度（%）,患者 n=2383,无心梗和CHD病史的2型糖尿病患者LDL-C4.14 mmol/L (160 mg/dL)TG6.78 mmol/L(600 mg/dL)至少一个其它CHD危险因素,阿托伐他汀 10 mg/日,安慰剂,随机分组n2838,4年双盲治疗或304个主要终点事件,6周安慰剂基线期,CARDS研究,主要终点:从随机分组到发生主要心血管事件的时间,Completion Date:Terminated early in 2003 due to significant benefit observed in atorvastatin arm,完成时间:由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，试验于2003年提前完成,Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-96,CARDS研究：阿托伐他汀降低DM患者的TC和LDL,LDL-c平均降低 40%1.2 mmol/L (46mg/dL) p0.0001,TC平均降低 26%1.4 mmol/L (54mg/dL) p0.0001,安慰剂,阿托伐他汀,Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-96,0,2,4,6,0,1,2,3,4,4.5,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,4.5,随访年,随访年,TC（mmol/L),LDL-c（mmol/L),CARDS研究：阿托伐10mg降低心血管事件37%,0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,累积风险 (%),降低37%(95% CI:17-25)P=0.001,安慰剂 事件数127,阿托伐他汀 事件数83,Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-96,CARDS研究：阿托伐10mg降低急性冠脉事件36%,0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,累积风险 (%),降低36%P=0.02,安慰剂,阿托伐他汀,Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-96,CARDS研究：阿托伐10mg降低卒中事件48%,0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,累积风险 (%),降低48%P=0.02,安慰剂,阿托伐他汀,Colhoun