大输液之水电解质基础

输液的基础,輸液基本,水的重要性,飯野靖彦：一目水電解質第2版，2002：p45,身体的构成比率,无机物,蛋白质,編集小野寺時夫：輸液栄養，2003：P8,体液的种类及其作用,頁,身体中水的比例,飯野靖彦：一目水電解質第2版，2002：p45,消 瘦,肥 胖,儿 童,体重百分比(%),数值为参考值。, 新生儿、幼儿的体重的比例中，水分含量较高，高龄者较低。 脂肪组织较多的女性、肥胖者体重比例中，水分的含量较低。 肌肉比率较低的幼儿、高龄者，与细胞内液相比，细胞外液的比率较高。,小野寺時夫：輸液栄養（最新版），2003：p9：五十嵐隆：治療1999；81（7）：18991905（表1作成）,年龄和体液分布（体重比%）,机 体 的 恒 常 性,人在没有水的情况下，最多存活3天!,水中毒,水，对于生命来说非常重要！正确补给更加重要！水尚且如此，输液更是如此！,所 谓 输 液,What,水、电解质、营养素,50mL 以上的注射剂,When,不能进食时,进食量不足时,呕吐、腹泻,Why,体液管理、营养补给,How,从静脉进行点滴给药,输液制剂,输液器,输液的开始,飯野靖彦：一目輸液，2003：p4,1832年霍乱的治疗（Latta）,含有0.5食盐、0.2重曹,1915年小儿腹泻的治疗,死亡率从90降低到10,17世纪 发现了血液循环的存在 （William Harvey）1658年开始向血管内进行输注溶液（Sir Christopher Wren）,輸液基本,1832霍乱的治疗,生理盐水,林格液,哈氏液,山梨醇木糖醇,生理盐水,细胞外液补充液,糖类制剂,复合氨基酸制剂,维持液类,TPN用基本输液,维持液,1915小儿腹泻治疗 补充水电解质,【17世纪】 William Harvey 血液循环学说 Wren 静脉注射法,1830,1920,1950,1960,1970,1980,1990,麦芽糖,FAO/WHO基准,TEO基准,外周静脉营养,Vuj-N处方,酪蛋白加水分解物,葡萄糖果糖,脂肪乳剂,脂肪乳剂,1994年,TPN用即配型制剂,输液发展的历史,飯野靖彦著：一目輸液第2版， 2003：p4,主輸液栄養製品,输液的目的,輸液基本,输液产品信息正确解读认知,输液容器的标示,輸液基本,输液的性质（确认项目）,名称：生理食盐水容量：500ml组成成分：氯化钠浓度：0.9%（154mEq/L）能量：0kcalpH：约为6.4(500ml 塑瓶）渗透压：308 mOsm/L,各成分的表示单位,輸液基本,NaCl Na+ + Cl-,氯化钠,钠离子（阳离子）,氯离子（阴离子）,如果用g/L表示的话，看不出来阴阳离子是否平衡。,生理食盐水的电解质组成,表示电解质浓度的单位,g/L,1L溶液中所溶解的物质的重量 （）,%,100mL溶液中所溶解的溶质的克数（）,5葡萄糖溶液= 100mL溶液中溶解 5g 葡萄糖。8.5氨基酸溶液 = 100mL溶液中溶解 8.5g 氨基酸。,输液中所用的浓度单位（1）,輸液基本,一边是纯水，另一边是不能透过半透膜的溶质,一边是纯水，另一边是可以透过半透膜的溶质,渗透压的概念,两边都是纯水,北岡建樹：水電解質知識，南山堂2002：p20,半透膜,平衡,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,平衡,輸液基本,表示渗透压的单位,分解成离子的物质,例）氯化钠、氯化钙、硫酸镁等,3mOsm/L,渗透压大于摩尔浓度,CaCl2,Cl-,Cl-,Ca2+,不分解成离子的物质,例）葡萄糖、尿素、尿酸、脂肪、右旋糖酐等,1mmol/L,1mOsm/L,渗透压等于摩尔浓度,mOsm/L,1L溶液中所溶解的分子或离子的数量之比。,北岡建樹：水電解質知識,南山堂 2002：p21,1mmol/L,輸液基本,水电解质输液的基础,飯野靖彦：一目水電解質第2版，2002：p45,身体的构成比率,无机物,蛋白质,体 液,细胞内液,细胞外液,组织间液,血浆,40%,15%,5%,20%,60%,细胞膜：水可以自由通过。电解质糖氨基酸等不能自由通过。毛细血管壁：蛋白质以外几乎都能自由通过。, 体液分类（成年男子）, 各类体液中的电解质组成,细胞内液 : ICF （intra-cellular fluid）*细胞外液 : ECF（extra-cellular fluid）*组织间液 : ISF （interstitial fluid）*血浆 : P （plasma）*,ICF,ECF,ISF,P,体液分类和电解质组成,小野寺時夫：輸液栄養（最新版），2003：p9作成*：河野克彬：輸液療法入門改訂2版，金芳堂1995:p2,细胞膜,毛细血管壁,细胞内液,组织间液,电解质糖类氨基酸其它,细胞膜,血浆蛋白（白蛋白）,水,晶质,水,水,电解质糖类氨基酸其它,毛细血管壁：蛋白质以外几乎都能自由通过。,水,水,水,水,胶质渗透压,自由通过,静水压,电解质糖类氨基酸其它,细胞膜：水可以自由通过。电解质糖氨基酸等不能自由通过。,体液成分,电解质的主要作用,北岡建樹：学輸液療法知識，南山堂1995：p56（表A1作成）,胶质渗透压,晶质渗透压和细胞膜,通过细胞膜产生的渗透压之差引起的水分移动,细胞内液,组织间液,电解质糖类氨基酸其它,细胞膜,组织间液,毛细血管,血浆蛋白（白蛋白）,静水压,水,胶质渗透压,晶质,水,自由通过,毛细血管壁,水,体液的渗透压（2855mOsm/L）,晶质渗透压,电解质、葡萄糖、氨基酸等,血浆蛋白（主要是白蛋白）、高分子物质,通过毛细血管壁由血浆蛋白的浓度差而产生（血管内的水分保持力）,胶质渗透压和毛细血管壁,体液和渗透压,电解质糖类氨基酸其它,低渗溶液,血浆渗透压=2855mOsm/L,等渗溶液,高渗溶液,（isotonic solution）,（hypotonic solution）,（hypertonic solution）,例）生理食盐水 乳酸林格液 5%葡萄糖溶液,例） 注射用水,例） 10%食盐水 20%葡萄糖溶液, 血浆的渗透压基本相同。 细胞内外的水不发生移动。, 比血浆的渗透压低。 水流入细胞内。, 比血浆的渗透压高。 水从细胞内流出。,低渗溶液,高渗溶液,正常细胞,水,水,等张液低渗液高渗液,体液的移动和渗透压,渗透压升高，从而产生口渴意识饮水行为,动脉血的流动,静脉血的流动,監修山口和克：病気地図帳，講談社2000：p5859作成,全身的血液循环系统,体液类别与输液,血浆增量剂,细胞外液补充液,低渗电解质输液糖液,生理盐水乳酸钠林格注射液醋酸钠林格注射液,维持液（14号） 510%糖液,ICF,ISF,P,血浆,细胞内液,组织间液,只有血浆量增加,细胞外液量增加,体液整体增加,低渗等渗性脱水,出血、脱水性疾病（急 性 ）,高渗性脱水,脱水性疾病（慢性）,ICF,ISF,ICF,ISF,P,P,ECF,细胞外液,河野克彬著输液疗法入门修改2版（金芳糖），p174(1998)，-部分修改,右旋糖酐制剂HES制剂,细胞外液,细胞外液,在细胞外液相分布组织间液：血浆=3：1,细胞内液相,细胞外液相,组织间液,血浆,生理盐水乳酸林格液醋酸林格液碳酸氢钠林格液,输液量的1/4具有血浆增量效果,糖液,糖液,在全体液相分布细胞内液：组织间液：血浆=8：3：1,细胞内液相,细胞外液相,组织间液,血浆,糖液低渗的电解质液,输液量的1/12具有血浆增量效果,胶质液,糖液,在血浆相分布毛细血管壁的通透性是重要的影响因素,细胞内液相,细胞外液相,组织间液,血浆,白蛋白代用血浆制剂,等渗液制剂的话，具有与输液量相同的血浆增量效果。,细胞外液补充液,生理盐水,林格液,Hartmann液,会发生低Mg血症,肝功能降低等情况下会代谢困难,低血糖会发生脂肪异化亢进等,醋酸Na,乳酸Na,电解质,碱化剂,糖,无糖,1990,2000,注）国内開発年度,细胞外液补充液 开发历史,更接近生理，迅速的碱化作用,碳酸氢Na,组成更接近细胞外液,会发生高血糖及尿糖排泄,1%葡萄糖,5%葡萄糖山梨醇甘露醇,細胞外液補充液紹介,-逐渐改良使之更接近血浆的电解质组成-,生理盐水,林格液,乳酸林格液,林格液,乳酸林格液,：在林格液的基础上配伍乳酸钠乳酸钠捕捉H+进行代谢，可以中和H+。 显示出比碳酸氢钠还柔和的纠正效果（如果是乳酸就会提供H+）,：减少生理盐水的NaCl，配伍KCl、CaCl2,细胞外液补充液的分类,水電解質成立,碳酸氢钠林格液,用途,注射,外用,其他,细胞外液不足时，Na不足时, Cl不足时注射剂的溶解稀释剂,医疗用器具的清洗,最简单的细胞外液补充液用Na,Cl把血浆中的电解质全部更换掉。含有0.9%的氯化钠（NaCl）,皮肤、创伤面、粘膜的清洗湿敷含漱、喷雾吸入剂可以清洗支气管粘膜促进喀痰,生理盐水的用途,水電解質成立,生理盐水的特征及大量给药时的问题,1）只有渗透压是生理性的，实测渗透压与细胞外液相等； （电解质浓度为308mEq/L，但由于氯化钠没有完全电离，实测渗透压为285mOsm/L）2）Na离子浓度、Cl离子浓度为154mEq/L，高于细胞外液浓度，非生理性：高Cl血症、高Na血症 高Cl血症： 肾功能正常时，过量的Cl离子很快被排出，血清Cl离子浓度不会上升； 肾功能障碍及酸中毒时，需要注意。 高Na血症： 由于机体的不感蒸发，仅给与等渗的Na液，而不补充自由水的话， 会使Na浓度升高形成高Na血症。3）缺少其他电解质，非生理性：会导致K、Ca的血浆浓度降低：稀释性 特别是对有低K血症低Ca血症倾向时，需注意。 稀释性酸中毒 dilution acidosis： 给与大量不含有碳酸氢根离子的输液时，碳酸氢根离子浓度被稀释所致。4）最简单的输液制剂，与其他输液及药物混合时也是最安全的。,所谓林格液？,林格氏液比生理盐水更接近细胞外液组成，可代替生理盐水用。最初，在1882年，由英国生理学家Sydney Ringer，在进行蛙的心肌收缩试验时，作为冠流液（冷血动物血液组成）开发出来的，故被命名为林格液。但现行的组成已经得到了改善，更接近人细胞外液。,生理盐水,林格氏液,林格液的组成,输液用林格氏液(Rigers Solution)，也称复方氯化钠溶液, 按照细胞外液浓度配伍钾离子、钙离子，用钠离子替代其他阳离子，用氯离子替代所有阴离子的细胞外液补充液。,乳酸钠林格注射液（哈氏液）,在林格氏溶液的基础上，按照细胞外液溶度，添加乳酸根离子，用乳酸根离子代替碳酸氢根离子，就形成了乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶液。 Lactate-+H20+CO2HCO3-+lactic acid,乳酸钠主要在肝脏代谢50%，一部分在肾脏代谢25%，重症肝疾病及休克状态时，由于肝血流量大幅降低而无法代谢。,乳酸钠林格注射液的用途,维持循环血液量、血压各种休克循环血液量减少性休克出血性休克、烫伤初期 急性严重脱水梗阻性休克（obstructive shock ）血流分布异常性休克麻醉开始时的血压下降补充应激状态下的细胞外液向“第三空间”的丧失 手术、外伤、烫伤、感染等, 出血所致液体丢失 混合性脱水急性消化液丧失腹泻、消化道瘘改善无尿少尿时的利尿状态 改善维持肾血流量 改善脱水造成的尿量减少改善末梢循环功能不全所致酸中毒,补正补给细胞外液纠 正 酸 中 毒,组成与血浆电解质相似，电解质平衡效果好。与生理盐水、林格液相比，不会造成Na、Cl过剩。配伍乳酸钠，具有纠正代谢性酸中毒的作用。,水電解質成立,中国大冢的细胞外液补充液,维持液,维持液：“低渗”的电解质输液 所谓“低渗”是指由电解质成分所形成的渗透压低于血浆渗透压。 葡萄糖所形成的渗透压不计算在内。 从这个意义上讲，生理盐水和葡萄糖不属于维持液。,电解质渗透压与血浆渗透压相比是低渗的。包括细胞内液在内的所有体液的水分补给效果电解质的补给效果在产品中配伍糖，将渗透压调整为与血浆渗透压相同，或者更高。,低渗电解质输液（维持液类）,1号液（开 始 液）,2号液（脱水补给液）,3号液（维 持 液）,4号液（术后恢复液）,低渗电解质输液,水電解質成立,水分平衡,食物饮 水,呼吸,蒸散,皮肤,细胞外,細胞内,便,尿,代謝水,由于物质的代谢，在体内所生成的水例如，葡萄糖代谢后， 葡萄糖(100g) 生成水(60mL)。,代谢水,细胞内,肾,肺,隐性蒸发（失水）,消化管,水分平衡,北岡建樹：学輸液療法知識，南山堂1995：p1516（図A13、表A4作成）,水電解質成立,尿 5001600隐性蒸发 9001000便150200合計15502800,排出（mL）,食物 8001000饮料水5001500代谢水*250300合計15502800,摄入（mL）,输液量约为15002000mL,经口摄取时的平衡表,*代谢水由于物质的代谢， 在体内所生成的水。,輸液時収入支出,摄入,排出,输液量x mL,代謝水300mL,尿量*y mL,隐性蒸发900mL,+,=,+,那么，输液量是多少？,输液量 x mL = 尿量 y mL + 500 mL,*尿量：当天的预测尿量（不是前一天的患者尿量）如果是10001500mL的话,由水分平衡算出的输液维持量,水電解質成立,发烧时的体温每上升1，外界气温从30开始，每上升1，出汗量增加15%。隐性蒸发量可以用以下公式求得： 成人：15mL体重；15岁以下时：（30年龄）mL体重。,北岡建樹：学輸液療法知識，南山堂1995：p99102（表B3作成）,隐性蒸发和出汗(成人),水電解質成立,COP：（8%）葡萄糖氯化钠钾注射液500ml塑瓶,不仅仅用于儿童，对于需要补钾的患者也可以使用。,细胞外液的补充,水電解質成立,生理盐水,乳酸钠林格注射液,乳酸钠林格注射液+右旋糖酐制剂（代替血浆蛋白）,呕 吐,腹 泻,出 血,消化液的电解质组成,小野寺時夫：輸液栄養（最新版），2003：p11,水電解質成立,维持液,细胞外液补充液,生理性水电解质丧失,异常的体液丧失（细胞外液）,出血、腹泻、呕吐等,经口摄取不充分时,乳酸钠林格注射液 Lactec 注醋酸钠林格注射液 Physio140生理盐水, KN3号輸液 Trifluid輸液 Physio 35 KNMG3号輸液,细胞外液的补充与维持液,水電解質成立,电解质输液的评价过程,水分电解质摄取不能,栄養摂取障害,体液电解质异常,病史,症状体征,临床检查,体液量的异常电解质异常的诊断评价,紧急治疗的必要性,重症度判定,决定治疗方针讨论输液量内容给药方法等选择输液种类,判定效果,再评价,北岡建樹： 輸液療法，永井書店 2003：p5455,水電解質成立,平时尿量600mL,补充生理必须量,补充输液中的异常丧失,补充输液开始前的不足量,维 持 輸 液,补 充 輸 液,不足量输液,不足量安全系数,与丧失体液相应的输液,与缺乏体液相应的输液,输液量,电解质输液的给药量,维持输液,編集和田孝雄，他： 経静脈治療，社 2008：p481483（図2作成）,水電解質成立,输液的给药速度及影响因素,最大给药速度*,*：河野克彬：輸液療法入門改訂2版，金芳堂 1998：p306,输液的给药速度,*:使用60滴为1mL的输液器时*:使用20滴为1mL的输液器时的概算值,水電解質成立,40mEq/L, 禁止单独推注 浓 度：40mEq/L以下（末梢） 速度：20mEq/hr以下 给药量：100mEq/日以下 尿 量：0.5mL/kg/hr以上为安全 K排泄障碍时应注意高K血症 肾衰、肾上腺功能不全、抗醛固酮制剂ACE阻碍剂使用时 心电图监测,編集和田孝雄：経静脈治療，2005：p488490（表7作成）,钾的给药基准,水電解質成立,葡萄糖对给药速度的影响,正常成人每分钟利用葡萄糖的能力？,6mg/kg/min,6mg/kg /min 360mg/min /人 按60kg计算 -COP说明书,每小时利用量 21.6g/小时,5% 葡萄糖500ml 25g/代谢时间约为70分钟,葡萄糖输液的给药速度？, 0.5g/kg/小时 30g/小时 按60kg计算,输液的顺序,血管容量维持,pH,K,Ca，Mg，Na,维持输液营养用药,心脏功能，改善 根据血清中钾浓度，补充或排钾,血清中钙，镁参与肌肉兴奋和神经传导，尽快修正钠通常与脱水症关连