病例对照研究南京医科大学公共卫生学院流行病学

1病例对照研究Case control study2第一节 病例对照研究的 基本原理第三节 病例对照研究 实例总结第四节 病例对照研究的 实施第五节 病例对照研究的 数据整理与分析第六节 病例对照研究中的 偏倚及其控制第八节 病例对照研究的 优缺点第二节 病例对照研究的 设计类型第七节 病例对照研究 实施中应注意的问题讲课提纲概念病例对照研究 是一种常用于探索病因的分析性流行病学研究方法；通过对一组患有某种疾病人群 (病例组 )和一组或几组未患该病的对照人群 (对照组 )既往暴露于某个或某些可能危险因素 (或保护因素 )频率的比较，来考察这些因素是否与该病存在联系及联系的程度。第一节 病例对照研究的基本原理4设计原理ExposureNon-exposureExposureNon-exposureabcdTimeNow5表 2 病例对照研究资料分析表病例组 对照组 合 计有暴露史 a b a+b无暴露史 c d c+d合 计 a+c b+d N61、分析性研究，属观察法2、回顾性研究3、时间顺序：从 “果 ” “因 ”4、通常不能够确证因果关联特点7第二节 病例对照研究的设计类型8病例与对照不匹配在病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象，一般对照数目应等于或多于病例人数。9病例与对照匹配匹配（ matching） 就是要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰。如以年龄做匹配因素。10匹配方式频数匹配： 又称为群体匹配，即在选择好一组病例之后，在选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比例与病例组的一致（即在两组的总体分布一致）。例如 性别、年龄构成一致，具体做法上类似分层抽样。如病例组中男女各半， 65岁以上者占 1/3，则对照人群也是如此。11匹配方式个体匹配： 就是以病例和对照的个体为单位进行匹配。选择少数几个特征或变量方面与病例一致的一个或几个对照者组成一个计数单位或计数和分析单位。一个病例匹配一个对照的（即 1:1匹配）一般称为配对。12病例对照研究采用匹配的目的n 提高研究效率，表现为每一研究对象提供的信息量的增加。 n 其次，在于控制混淆因素的作用。所以匹配的特征或变量必须是已知的混淆因子，至少也应有充分的理由这样怀疑，否则不应匹配。13匹配过头匹配过头： 把与结局变量关联性很强的独立变量作为匹配因素或条件，从而低估了真实病因的作用，称为匹配过头。因为一个因素一旦作为匹配条件，就不可能作为与疾病有关的因素加以分析。14衍生类型巢式病例对照研究将传统的病例对照研究和队列研究的一些要素进行组合后形成的一种研究方法，也就是在对一个事先确定好的队列进行随访观察的基础上，再应用病例对照研究的设计思路进行研究分析。分为前瞻性和回顾性两种。15巢式病例对照研究运做开始 是按照 队列研究 的方式进行：选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用，然后 随访 到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止。将这些病例作为 病例组 ，按病例进入队列的时间、疾病出现的时间与性别、年龄等其他 匹配 条件，从同一队列中选择 1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本，资料按匹配病例对照研究处理。16巢式病例对照研究1992年 Ross报道了上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系的巢式病例对照研究的结果，在18244名中年男性队列中发现 22例肝癌，每例配 5或 10个对照，检测研究开始时的尿样发现，黄曲霉素 B1及代谢产物和 DNA加成物的 OR值为 2.3-6.2，经调整混杂因素后， OR值为 3.8。这是至今关于黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据。17第三节 病例对照研究实例年青女性阴道腺癌与母亲服妊娠期用己烯雌酚的关系18第四节 病例对照研究的实施一、复习文献，提出假设二、明确研究目的，选择适宜的对照形式三、病例和对照的来源和选择四、获取研究因素信息19（一）提出假设根据以往疾病分布的研究或现况研究的结果，结合文献资料，提出疾病的病因假设。（二）根据研究目的选择对照形式1、广泛探索危险因素，可采用不匹配或频数匹配；2、根据提供研究用的病例数量；3、能否以较小的样本获得较高的检验效率。20病例和对照的来源和选择Hospital-based case control studyCommunity -based case control study21病例的选择 从医院病人选择优点： 诊断正确、获取方便、对象合作、信息较可靠缺点： 入院率偏倚、代表性差 从某特定人群选择病例优点： 代表性强缺点： 不易获得22原则 诊断标准 最好是新发病例 尽最大限度收集某地医院或社区的所有病例23对照选择的原则2、对照一定是未患所研究的疾病，如有可能，应尽可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病3、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研究疾病的病因相同4、注意研究因素以外其它因素的均衡性5、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处理1、对照最好是 全人群的一个无偏样本 ；或者是产生病例的 源人群（ source population） 中全体未患该病者的一个随机样本24 样本含量的估计1、 人群中暴露者的比例 。 如人群中吸烟的比例比例 样本量 2、 假定暴露造成的相对危险度（ RR） 。 可通过既往研究或查阅文献获得RR 样本量 3、 要求的显著性水平，即第一类错误 样本量 4、 要求的把握度，即 1-1- 样本量 决定因素25样本大小计算公式n 非匹配设计病例数与对照数相等时每组所需人数n 非匹配设计病例数与对照数不相等时每组所需人数n 1:1匹配设计n 1:R配比病例对照研究设计26样本大小计算公式1 非匹配设计病例数与对照数相等时每组所需人数式中 P0为对照人群估计暴露率， P1 P0RR/1 P0(RR 1)，P的均值为 0.5(P1 P0)， q 1 P。 27样本大小计算公式2 非匹配设计病例数与对照数不相等时每组所需人数设病例数：对照数 =1： c，28样本大小计算公式3 1:1匹配设计p=OR/(1+OR)=RR/(1+RR)p0为对照人群估计暴露率P1为暴露组的估计暴露率。P1 =p0RR/1+p0(RR-1)， q1=1-p1， q0=1-p029样本大小计算公式4 1:R配比病例对照研究设计病例数为 N，对照数为 RN30获取研究因素信息Ascertainment of Exposure Personal interviews Existing records Physical measurements and lab testsExposure Yes / No Intensity Length of exposure变量的选定、规定、测量和如何作到研究变量符合规定。31资料的收集主要在研究现场以询问方式，填写调查表而收集。有些情况下辅以查阅档案，采取样品化验等。32一、资料的整理1、 原始资料的重新核查 2、 资料的分组、归纳，或者编码、输入计算机 二、数据的分析1、描述性统计 1）描述研究对象的一般特征 2） 均衡性检验 2、关联性的统计推断 第五节 病例对照研究的数据整理与分析33关联性的统计推断步骤（ 1）将资料整理成 表格形式（ 2）病例和对照组暴露比例差异的 显著性检验 即回答 E和 D是否有联系？（ 3）估计暴露因素和疾病之间的联系强度（ 4）结果解释 可能存在哪些偏倚？得出什么结论？34资料整理表格病例组暴露比例：对照组暴露比例： 显著性检验： 2检验关联强度？35 不匹配或成组匹配的资料分析显著性检验36病例对照研究的资料分析病例组的暴露比值（ a/c）n 比值比 =对照组的暴露比值（ b/d） 说明： 指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR1， 说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为正关联。 OR1， 说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为负关联。3795% confidence interval of OR： Miettinen3895% confidence interval of OR： Woolf40 不匹配或成组匹配分层数据资料的分析41The tabulation of the i th stratum4243 分级暴露资料的分析（ 1）将资料整理成列联表（ 2）各分级的 2 检验（ 3）计算各分级的 OR值（ 4）趋势性 2检验剂量反应关系44男性每日吸烟的支数与肺癌的关系45 1： 1配对资料的分析 46病例对照研究的偏倚选择偏倚 入院率偏倚、现患病例 -新发病例偏倚、 检出征候偏倚、时间效应偏倚 信息偏倚 回忆偏倚和调查偏倚混杂偏倚 47病例对照研究的选择偏倚n 入院率偏倚： 当利用医院病人作为病例和对照时，因为对照不是全体目标人群的一个随机样本，同时病例也不是全体病人的随机样本。n 现患病例 -新发病例偏倚： 如果调查对象来自存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息与存活有关，未必与疾病有关，因此高估了某些暴露因素的病因作用。48病例对照研究的选择偏倚n 检出征候偏倚： 病人因某些与致病无关的症状就医，提高早期病例的检出率，高估了暴露程度而产生系统误差。n 时间效应偏倚： 对于一些慢性病来说，病程较长，在病例对照研究时，有可能将那些已发生早期病变而不能检出的人作为对照组。49病例对照研究的信息偏倚n 回忆偏倚： 病例对照研究主要调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成系统误差。n 调查偏倚： 病例与对照调查环境与条件不同，或调查技术、质量不高以及仪器设备的问题。50第七节 病例对照研究实施中应注意的问题1、主要假设、研究目的是否清楚？是否可以检验？2、疾病与暴露变量的定义是否清楚明确？3、病例与对照的来源、诊断方法和排除是否一致？4、抽样方法和样本大小？是否匹配及匹配变量？5、调查表设计是否合理？真实性和可靠性评估？6、质量控制：人员培训？调查方法？检验方法和试剂？7、数据整理和统计分析：方法选择？结论的解释？521、特别适用于罕见病的研究2、省力、省钱、省时间，易于组织实施3、同时调查多个暴露因素与疾病的关系4、不仅用于病因探讨，而且可广泛用于其它方面第八节 病例对照研究的优点及其局限性优点531、不适于研究人群暴露比例很低的因素2、选择研究对象时，难以避免选择性偏倚3、暴露和疾病的时间先后常难以判断4、获取既往信息时，难以避免信息偏倚5、不能计算发病率和相对危险度6、通常不能够确证因果关联局限性54三种流行病学研究方法的比较方法学特点 队列研究 病例对照研究 现况调查样本组成 无病个体 病例与对照 暴露者、现患者或存活者分组标准 暴露或未暴露 患病或未患病 前两者之一时间顺序 前瞻性（从因到果） 回顾性（从果推因） 现况比较内容 暴露者与未暴露者发 病或死亡情况 病例与对照过去的暴露 情况 暴露者的患病情况或患病 者的暴露情况率 发病率或死亡率 暴露百分